Sangramento na segunda metade da gestação – 2 diagnósticos que você não pode esquecer no diferencial!
Você está tranquilo no seu plantão “que não chega nada” de ruim e chega uma grávida com uma barrigão (ou seja, já na segunda metade da gestação) dizendo em prantos de preocupação para você: “Doutor(a), eu tô sangrando!!!” E aí? Como abordar essa situação racionalmente para não comer bola e prejudicar esses dois pacientes que estão na sua frente, a mãe e o bebê?
Mais importante que saber condutas, doses, etc. – coisas que podemos conferir rapidamente na hora do esquecimento – não podemos falhar no raciocínio clínico para chegarmos ao diagnóstico. Afinal, as condutas que podemos conferir dependem do diagnóstico correto da paciente!
Então vamos ao que interessa: quais as principais causas de sangramento na segunda metade da gestação?
De maneira geral, temos 5 principais etiologias. São elas:
- descolamento prematuro de placenta (DPP),
- placenta prévia (PP),
- rotura de vasa prévia,
- rotura de seio marginal e
- rotura uterina.
Aqui vamos destrinchar o diferencial entre DPP e PP, as mais comuns. Mas antes disso, o que são essas doenças?
O DPP é uma doença na qual a placenta se solta do útero ANTES do parto – seja parcial ou completo, da placenta normalmente inserida. Sua gravidade se deve ao grande risco de mortalidade materna e fetal perinatal (cerca de 20 vezes de risco de morte perinatal a mais que mulheres sem DPP).
Já, a placenta prévia (PP) é aquela que está inserida de forma INCORRETA no segmento inferior do útero, margeando ou cobrindo o orifício interno do colo uterino. Ou seja, ela está na frente do caminho que o bebê precisa fazer para nascer. A placenta assim posicionada pode sangrar pelo decorrer da gestação (por não acompanhar o crescimento uterino), pelo trabalho de parto, por rompimento de vilos coriônicos, infecção (placentites), ou manipulação digital (por isso o toque vaginal é contraindicado na suspeição dessa doença).
Muito bem. Temos aí duas patologias placentárias potencialmente muito graves para mãe e filho. Mas como vou descobrir o que minha paciente tem? Esse é um daqueles casos clássicos em que os professores de medicina enchem o peito e dizem “a clínica é soberana”.
Os sintomas e sinais clínicos são o que caracterizarão o diferencial. Nesse ponto é bom deixar claro: o diagnóstico de DPP é eminentemente CLÍNICO, por outro lado, o diagnóstico de PP é CLÍNICO E ULTRASSONOGRÁFICO. Mas logicamente a solicitação do USG será feita mediante a suspeição clínica.
Agora sim podemos discutir a diferença entre suas clínicas:
- o descolamento prematuro de placenta se caracteriza por um sangramento vaginal leve a moderado + dor abdominal e/ou nas costas + contrações uterinas. Sinais de sofrimento fetal e toxemia materna favorecem o diagnóstico. O sangramento em geral é escuro, de início súbito. Ao exame clínico, temos como marca a hipertonia uterina. Outro achado é o hemoâmnio – ou seja, durante a amnioscopia vemos um líquido escuro e vermelho.
- Já na placenta prévia, o sangramento costuma ser vermelho vivo, repetitivo, insidioso, e não se acompanha de dor ou hipertonia uterina. Sofrimento fetal pode ocorrer mas geralmente é bem mais tardio, e a toxemia materna é excepcional.
Como lembrar de forma fácil dessas diferenças? Um mnemônico útil é ver a diferença entre as siglas DPP e PP. A diferença é um “D” que o DPP tem e a PP não. O que é esse D? Duas coisas: primeiro, DOR, segundo HIPERDONIA uterina. Ok, é forçar a barra, mas quanto mais forçado a barra num mnemônico, mais fácil de lembrar.
E pra recordar dos aspectos da PP? Temos o mnemônico PRÉVIA:
É bom recordar, que a PP pode se apresentar com dor em algumas pacientes e que a DPP pode ser indolor em outras. O DPP ainda pode sangrar posteriormente, sem exteriorização do sangue.
Um USG é de grande valia para excluir PP (ou diagnosticar PP, se for o caso) e deve ser realizado na gestante com sangramento na segunda metade de gestação, exceto se a clínica for muito favorável de DPP e a gravidade do caso tornar o risco de aguardar o exame inaceitável. No USG, o achado típico de PP é a visualização da inserção da placenta no segmento inferior do útero. Já o achado típico de DPP é o coágulo retroplacentário, que é ausente em 50% dos casos.
Para resumir tudo que falamos até aqui, veja uma tabela contendo os principais pontos (e alguns outros a mais, pela importância):
Concluindo, perante uma grávida com barrigão, que sangra, devemos diferenciar DPP, PP e outras causas de sangramento obstétrico mencionadas. A clínica nos guia de forma eficiente nesses casos, e o principal exame, que é a ultrassonografia, só faz sentido se for aliada a um bom raciocínio.
Por Gustavo Boog
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