Primeiramente, o Eletrocardiograma (ECG) é um exame médico muito usado na cardiologia, mas também é sumário para todas as áreas da saúde, uma vez que pode nos dar informação sobre todo o corpo do paciente, já que o coração reflete toda a funcionalidade orgânica. Por isso, é importante entender como ler um ECG de maneira rápida e, assim reconhecer os diferentes significados das ondas e intervalos, seguindo um roteiro de análise e relacionando com a fisiocondição atual do paciente.
Texto escrito por Kiara Adelino Pinto, acadêmica de Medicina Facisc Quixeramobim.
Conceitos
Para entender a leitura do ECG, é preciso entender que as células do coração, ligadas por GAP junctions, transmitem uma despolarização em sequência, razão para a leitura dos sinais elétricos do coração ler-se em forma de reta (da esquerda para a direita). Diferentes ondas do coração podem possuir representações diferentes, dependendo de onde os eletrodos inserem-se no coração. O sinal elétrico representado surge de um movimento super rápido de íons entre as células musculares do órgão cardíaco.
Por meio de conhecimentos da fisiologia do coração, é possível distinguir as diferentes ondas analisadas a partir da localização dos eletrodos aplicados. As derivações surgem a partir do plano periférico de dois pontos corporais (como o pulso direito e o pé esquerdo), ou planos pré-cordiais (em pontos ao redor do coração). No primeiro plano, podemos encontrar até 6 derivações, já no segundo encontramos outras 6 derivações. Assim, essas juntas podem produzir uma visão tridimensional do coração. Além disso, com a sobreposição de 2 derivações podemos chegar a outras 4, resultando em um máximo de 16 derivações de leitura.
Para entender o significado das ondas, é preciso dividi-las em partes, sendo essas o Intervalo PR, que possui a onda P, intervalo seguido pela onda Q, após ela, a onda R, então a onda S, seguida de um pequeno intervalo ST e, logo, a onda T. Ainda marcante, existe o intervalo QT (que inicia em Q e só termina em T).
O nodo sinusal dispara a despolarização e causa a onda P, que representa o nodo AV (filtração da atividade elétrica sinoatrial). Normalmente, ocorre o atraso fisiológico da condução AV, causando o seguimento PR, caso seja muito lento, há identificação de condições patológicas.
Quando ocorre despolarização, é representado o ramo QRS, que depende da derivação analisada, uma vez que pode ser positiva ou negativa dependendo da direção da dada derivação.
O término da despolarização representa-se em ST, que é o principal ramo para identificar infartos, já que a desregulação da onda nesse ramo representa problemas nesse processo.
Enfim, para repolarização, é utilizada a onda T, que representa a volta para o nível elétrico inicial.
Representação Gráfica
Para saber se a leitura do ECG está compatível com a normalidade, não somente os “desenhos” das ondas precisam analisar-se, mas também seus valores numéricos. Na vistoria horizontal, cada quadrado lido corresponde a 40 ms. Já na visão vertical, cada quadrado equivale a 0,1 MV. Assim, sabendo esses valores, é possível perceber se a duração da onda elétrica está normal e se os valores de DDP estão regulares. Por meio de desregulações nesses valores, o leitor entende quais condições podem estar associadas. Vale também ressaltar que a positividade ou negatividade de dada onda depende da direção da derivação lida.
Deformidades
As principais alterações registradas nos eletrocardiogramas, conforme estudo da Revista Espanhola de Cardiologia, são alterações de repolarização, bloqueio do ramo direito, semi-bloqueio superior esquerdo e intervalo PR aumentado. Vamos observar alguns registros relativos a essas alterações.
Ritmo Nodal (ou Juncional)
A normalidade dá-se pelo Ritmo Sinusal, no qual a origem do estímulo elétrico é o nódulo sinusal (marcapasso natural do coração). Nesse ritmo, a sequência de polarização e despolarização permite ao coração bombear sangue eficientemente pelo corpo. Em termos fisiológicos, nesse ritmo os batimentos são medidos entre 60 e 100 por minuto, embora possa variar por outros fatores, como idade e atividade física.
Quando a origem ocorre no Nodo Átrio-Ventricular, geram-se 2 vetores que vão para direções diferentes e, assim, desequilibram a leitura. Dependendo da derivação, em direção ao átrio ou ventrículo, pode apresentar diferentes gráficos. Nesse caso,a despolarização do ventrículo em QRS é positiva e a onda P é negativa. O contrário ocorre para a direção atrial, com QRS negativa e onda P positiva. Contudo, essas condições em ritmo sinusal (normal), essas curvas têm polaridades iguais (ambas positivas ou ambas negativas, a depender da derivação).
Disformidades das cavidades cardíacas
Como o nodo sinusal está no átrio direito, a despolarização do átrio direito ocorre primeiro do que a do átrio esquerdo. Contudo, se uma das cavidades está aumentada, há mudanças gráficas. Se o aumento ocorre no átrio esquerdo, a onda P se torna bífida, isto é, com maior duração e com duas corcundas. Se o aumento ocorre no direito, a onda P é aumentada verticalmente.
Bloqueios atrioventriculares
No atraso fisiológico da condução AV, que é normal e saudável, podem haver alterações, causando um atraso exacerbado. Essa alteração pode exibir-se quando, no gráfico, a duração do intervalo PR demora mais do que a normalidade, que é de 0,12 a 0,20 segundos.
Pré-excitação ventricular
Ainda analisando o segmento PR, se houver um adiantamento da condução AV, significa que o paciente apresenta alguma via anômala e assessoria que adianta essa condução. Essa condição também pode denominar-se síndrome de Wolff-Parkinson-White, na qual podemos identificar também uma redução de PR e uma onda delta.
Pericardite
Seguindo na análise do intervalo PR, essa condição gera supradesnivelamento do segmento ST e infradesnivelamento do segmento PR.
Complexo QRS
Em condições normais, esse segmento representa a despolarização ventricular, dura cerca de 0,12 segundo e tem amplitude variando de 0,5 a 0,1 MV. Para identificá-lo, é preciso identificar a onda Q, depois a onda R (sempre positiva) e, por fim, a onda S. Se esse complexo está maior em sua direção horizontal, é possível imaginar algum bloqueio ao processo de despolarização ventricular. Se a direção vertical apresentar aumento, pode identificar-se uma hipertrofia muscular da área. De acordo com a condição patológica, a representação dessas três ondas pode variar e representar hipertrofias, hiperplasias, infarto prévio, etc.
Se a onda Q estiver proeminente, e maior que a onda S, é possível identificar alguma necrose cardíaca, por exemplo, causada por infarto. Cabe destacar que se existir onda R, o paciente possivelmente revascularizou rápido e tem viabilidade de vida.
Bloqueio de Ramo direito
Apresenta QRS largo (maior que 120 ms), com V1 normalmente positivo, eixo elétrico variável (tendendo para direita) e inversão de onda T em relação a QRS. A onda S está empatada em parede lateral (nas derivações D1, aVL, VS e V6).
Bloqueio de Ramo esquerdo
Também apresenta complexo QRS largo (maior que 120 ms), porém com V1 normalmente negativo. Apresenta ausência de Q nas derivações D1, VS e V6, onda P monomórfica em D1, VS e V6 e depressão do ST, com inversão da onda T em relação a QRS.
Segmento ST
Essa parte é primordial para analisarmos se o paciente apresenta alguma alteração de natureza isquêmica. Ele representa a primeira parte da repolarização ventricular e , em sua normalidade, é denominado isoelétrico. Caso haja alterações, elas são ditas supra ou infra descendentes na região do ponto J (final de QRS). Para supra, deve haver mais do 1 mm de desnivelamento do ponto J (embora em V2 e V3 esses valores mudam conforme o gênero e idade do paciente). Esses desnivelamentos podem nos elucidar quanto a infartos com supra ou infra localização do ponto J. Outrossim, caso haja inversão de T (com amplitude maior que 1 mm), também é considerado alteração isquêmica.
Infarto agudo do miocárdio
Nessa condição, primeiramente, o paciente apresenta ondas T hiperagudas, isto é, bem demarcadas. Assim, após alguns minutos, o ECG do paciente apresenta os supra desnivelamentos devido a isquemia. Depois de horas, há o surgimento de ondas Q (sinal de fibrose miocárdica) bem demarcadas no eletrocardiograma. Após um dia de observações, ocorre a inversão da onda T. Se não existir intervenção médica, há regressão do supradesnivelamento, que diminui progressivamente a onda T (que torna-se achatada e, então, negativa). Neste momento, não existe mais viabilidade para o paciente.
Intervalo QT
Nessa região, podemos identificar a sístole ventricular, que tem duração normal de até 460 ms. Para identificá-lo no gráfico, é possível traçar uma paralela entre dois QRS, caso a onda T não atravesse essa paralela, esse intervalo está normal. Caso o intervalo esteja prolongado, podemos identificar risco de Torsades des Pointes, principalmente em intervalos acima de 500 ms. Algumas causas para QT longo são a Hipercalcemia, medicações Antiarrítmicas, antibióticas, antidepresivas, antipsicóticas, antiparasitarias, etc.
Onda T
Essa região representa a repolarização do ventrículo esquerdo. Por meio da análise dela, podemos identificar alterações isquêmicas ou distúrbios de potássio. Ela é representada por uma subida mais lenta e rápida de depressão. Caso haja uma simetria dos movimentos, podemos identificar sinais de isquemia aguda. Se ela ficar pontiaguda, é possível associar a uma hipercalemia no ECG. O contrário pode ocorrer na hipocalemia, quando a onda T fica reduzida e se forma uma onda U proeminente.
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