Durante os estudos para residência médica, é difícil acompanhar as atualizações da medicina em tempo real, mas é de extrema importância que você fique por dentro delas! Por isso, separamos para você as principais atualizações e mudanças que ocorreram em 2024. Confira o post!
Novidades no diagnóstico de Diabetes Mellitus
A Federação Internacional de Diabetes (IDF) sugeriu mudanças no TOTG para diagnóstico da Diabetes Mellitus. Atualmente utiliza-se três exames principais para diagnóstico: glicemia de jejum, hemoglobina glicada e teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Desse modo, confira abaixo as mudanças ocorridas:
Critérios de Diagnóstico Atualizados
- Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL
- HbA1c: ≥ 6,5%
- Glicemia no TTGO-1h: ≥ 209 mg/dL
- Glicemia no TTGO-2h: ≥ 200 mg/dL
- Diagnóstico na presença de sintomas típicos de hiperglicemia e glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL
Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO):
- Preferência pelo TTGO-1h: Por ser mais prático e preciso.
- Pontos de corte: TTGO-1h (≥ 209 mg/dL para DM, ≥ 155 mg/dL para pré-diabetes).
Rastreamento de DM2:
- Recomendado para todos com idade ≥ 35 anos e adultos com sobrepeso/obesidade e fatores de risco.
- Utilização de GJ e/ou HbA1c como primeiros testes.
Reavaliação:
- Frequência variando de 6 meses a 3 anos, dependendo dos resultados iniciais e fatores de risco.
Rastreamento em Crianças e Adolescentes:
- Triagem a partir de 10 anos de idade ou após a puberdade em crianças/adolescentes com sobrepeso/obesidade e fatores de risco.
Diabetes Tipo 1 (DM1):
- Rastreamento com dosagem de autoanticorpos em familiares de primeiro grau para reduzir risco de cetoacidose e fornecer educação sobre diabetes.
Vacinação contra o COVID-19 em crianças
A atualização do calendário vacinal teve divulgação pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde. Sabendo que o coronavírus ainda apresenta um grande risco para as crianças menores de um ano, ocorreu a inclusão as vacinas para manter o controle da doença. Sendo assim, confira abaixo as vacinas:
- Pfizer Baby: Para crianças de 6 meses a 4 anos, com três doses (0,2 mL) administradas aos 6, 7 e 9 meses.
- Coronavac: Para crianças de 3 a 4 anos em situações especiais, como contraindicações à Pfizer Baby. São duas doses com intervalo de 4 semanas.
Escore de Sepse de Phoenix na Pediatria
Foram introduzidos novos critérios para diagnósticos de Sepse infantil, conhecidos como critérios de Phoenix. Enquanto o tratamento continua a seguir as recomendações da Surviving Sepsis Campaign, o diagnóstico da sepse passou a exigir uma abordagem mais precisa. Assim, esses critérios foram desenvolvidos com base em uma vasta análise de dados, incluindo mais de 3 milhões de consultas hospitalares em pacientes menores de 18 anos. Eles elegeram quatro principais disfunções orgânicas para avaliação: cardiovascular, respiratória, neurológica e de coagulação, utilizando critérios simplificados e acessíveis, mesmo em ambientes com recursos limitados.
Nova vacina para gestantes
Recentemente, a vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para gestantes teve aprovação pela Anvisa. A vacina desenvolvida pela Pfizer pode reduzir em 80% o risco de infecção grave pelo VSR, que é uma das principais causas de bronquiolite em bebês.
Possui indicação para gestantes a partir do segundo trimestre, mas ainda não está a venda.
Vacinação contra HPV
Desde abril de 2024, a vacinação contra o HPV no Brasil passou a ser administrada em apenas uma dose para crianças e adolescentes de 9 a 14 anos. Anteriormente, prevalecia um esquema de duas doses para combater a infecção, que é a principal causa do câncer do colo de útero.
Além disso, a partir de 3 de julho, pessoas de 15 a 45 anos usuárias de PREP (profilaxia pré exposição) contra o HIV também poderão tomar a vacina. O esquema vacinal contará com três doses.
Quem pode receber a vacina?
- Meninos e meninas de 9 a 14 anos;
- Vítimas de abuso sexual com idade entre 15 e 45 anos (homens e mulheres) que não tenham sido vacinadas anteriormente;
- Pessoas que vivem com HIV;
- Pessoas portadoras de papilomatose respiratória recorrente (PPR);
- Transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea; e
- Pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 45 anos.
Profilaxia Pós-Exposição do HIV
O Ministério da Saúde realizou algumas atualizações sobre profilaxia pós-exposição (PEP) para o HIV, mas manteve sua base. Confira abaixo as mudanças:
Esquema alternativo de medicamentos
Se o paciente não puder usar tenofovir, a alternativa é zidovudina com lamivudina, administrada duas vezes ao dia. Caso o paciente não tolere dolutegravir, a alternativa é darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg, uma vez ao dia.
PEP para gestantes
Dessa forma, Dolutegravir agora pode ser usado em qualquer idade gestacional, tanto para tratamento antirretroviral quanto para profilaxia pós-exposição.
PEP para crianças
Dolutegravir, na formulação de 5 mg, pode ser prescrito para crianças a partir de 4 semanas de vida, desde que pesem pelo menos 3 kg.
Novo protocolo de HIV
O Ministério da Saúde trouxe um novo protocolo que apresenta importantes atualizações que impactam diretamente a prática clínica para pacientes vivendo com HIV. A primeira atualização do novo protocolo trata a respeito do rastreio de lLTB de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes vivendo com HIV. Confira:
Como era:
CD4350 cél/mm³ solicitar PPD
Como ficou:
CD4350 cél/mm³ solicitar PPD ou IGRA
Além disso, ocorreu uma simplificação no controle de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Agora, recomenda-se iniciar o tratamento antirretroviral (TARV) em até sete dias após o início do tratamento para tuberculose, independentemente da contagem de CD4, com ajustes na dosagem para adaptar-se ao uso concomitante de rifampicina. E assim, foi estabelecido um novo teste para diagnóstico de tuberculose em PVHIV: o teste de fluxo lateral para detectar o antígeno lipoarabinomanano (LF-LAM) do Mycobacterium tuberculosis em amostras de urina.
Além das mudanças de manejo e rastreamento, também ocorreu a revisão do tratamento inicial do HIV. Agora foi incluso o darunavir com ritonavir como uma alternativa eficaz ao efavirenz, especialmente para pacientes intolerantes ou com contraindicações ao uso de dolutegravir.
Lista Nacional de Notificação Compulsória (HTLV)
A principal novidade da atualização da Lista Nacional de Notificação Compulsória, é a inclusão da infecção pelo vírus HTLV, que agora deve ser notificada obrigatoriamente em âmbito nacional. A notificação possui divisão de duas categorias:
- Casos novos na população geral.
- Casos em gestantes, parturientes, puérperas e crianças expostas ao risco de transmissão vertical. Esta medida visa melhorar a vigilância e controle da transmissão vertical do HTLV, semelhante ao que já ocorre com o HIV.
Novo financiamento da APS
A atualização do financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), publicada pelo Ministério da Saúde, altera o modo como estes recursos serão distribuídos aos municípios brasileiros, e tem o objetivo de adaptar o financiamento à realidade e vulnerabilidade de cada localidade.
Novo protocolo de dengue
O Ministério da Saúde estabeleceu algumas atualizações no manejo da dengue que trazem esclarecimentos importantes, especialmente sobre novos anticoagulantes orais. Sendo assim, confira abaixo as novidades:
Grupos de risco: o grupo B de grupo de risco da dengue agora inclui pacientes com asma e obesidade.
Hidratação via parenteral no Grupo C: Agora serão 20mL/kg em 2h, sendo 10mL/kg na 1ª hora, realizar hematócrito e, após isso, manter mais 10mL/kg na 2ª hora. Vale ressaltar que, agora, toda hidratação na dengue será com solução isotônica ou salina 0,9%.
Critérios de alta: Agora, plaquetas em elevação podem indicar um critério de alta. Além disso, a ausência de febre por 24 horas também pode considerar alta do paciente.
Hidratação intravenosa em cardiopatas: Foram adicionados novos critérios para monitorar pacientes insuficiência cardíaca, incluindo valores específicos de pressão arterial e perfusão periférica. Além disso, veja a seguir como ficou a hidratação em caso de choque da dengue em pacientes com insuficiência cardíaca:
| CLASSE I – assintomático | hidratação padrão |
| CLASSE II – leve | 15mL/kg em 30min |
| CLASSE III – moderada | 10mL/kg em 30min |
Dengue na gestação: Gestantes e puérperas até 14 dias pós-parto são consideradas de alto risco para desenvolver formas graves de dengue, em razão do aumento de casos entre 2023 e 2024. Ademais, o documento também identifica complicações maternas (como choque, hemorragias e óbito) e fetais (como abortamento, prematuridade e morte fetal). Também orienta-se que, nesse caso, ocorra a realização do parto vaginal e o monitoramento do recém-nascido para possíveis complicações.
Anticoagulantes e antiagregantes: Ocorreu a inclusão de inibidores de trombina e antifator Xa como novos anticoagulantes orais.
Quimioprofilaxia da Coqueluche
Após o seu reaparecimento no Brasil pela baixa cobertura vacinal, o Ministério da Saúde publicou uma nova nota técnica abordando a quimioprofilaxia pós-exposição e a vacinação seletiva para grupos de risco. Confira os grupos de risco:
- Comunicadores intradomiciliares de casos suspeitos ou confirmados.
- Pessoas com risco de evoluir para formas graves, como crianças menores de 1 ano e pessoas com condições clínicas preexistentes.
- Indivíduos com alto potencial de transmissão, como gestantes no último trimestre e profissionais em contato com grupos vulneráveis.
A vacinação possui indicação para crianças menores de 7 anos com a vacina pentavalente ou DTP, e para maiores de 7 anos com a vacina dTpa. Gestantes devem receber a dTpa após 20 semanas de gestação. E assim, a quimioprofilaxia precisa ser iniciada até 21 dias após a exposição, utilizando principalmente azitromicina.
Conjuntivite Neonatal
Segundo a nota técnica divulgada, o Ministério da Saúde sugeriu a substituição do nitrato de prata por iodopovidona, eritromicina ou tetraciclina. A utilização do nitrato de prata para profilaxia ocorria desde 1881.
A mudança ocorreu por conta da prevalência crescente de outros patógenos, como a Clamídia, que não são cobertos pelo nitrato de prata, e os efeitos adversos associados ao seu uso, como conjuntivite química e desconforto para o recém-nascido. Por isso, a escolha da iodopovidona, que possui eficácia contra uma gama mais ampla de patógenos e menor incidência de resistência bacteriana.
SOBRAC 2024: Climatério e Terapia Hormonal
A Sociedade Brasileira de Climatério (SOBRAC) tornou público seu novo consenso, o SOBRAC 2024, elaborado junto da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Um dos tópicos atualizados foram as contraindicações ao uso da Terapia Hormonal. Confira abaixo outros tópicos:
| SOBRAC 2018 – Contraindicações TH | SOBRAC 2024 – Contraindicações TH |
| Doença hepática descompensada | Sangramento vaginal inexplicável |
| Câncer de mama atual ou prévio | Doença hepática |
| Lesão precursora para câncer de mama | Histórico de câncer sensível ao estrogênio (incluindo câncer de mama) |
| Câncer do endométrio | Doença coronariana (DC) |
| Sangramento vaginal de causa desconhecida | Acidente vascular cerebral (AVC) |
| Porfiria | Infarto do miocárdio (IAM) |
| Doença coronariana | Tromboembolismo venoso (TEV) prévio ou história pessoal ou alto risco de doença tromboembólica hereditária |
Nova Diretriz Brasileira de Medida de Pressão Arterial
As novas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) não substituem a Diretriz Brasileira de Hipertensão, mas visam aprimorar as técnicas de medição da pressão arterial tanto no consultório quanto fora dele, substituindo as orientações anteriores sobre MAPA e MRPA.
Técnicas AMPA e MRPA
- AMPA (automedida da pressão arterial): Incentivada para triagem e envolvimento do paciente, mas não para diagnóstico.
- MRPA: Técnica apurada necessária para diagnóstico e seguimento, com medição ao longo de 4 a 6 dias.
Diagnóstico de Hipertensão
O diagnóstico no consultório ocorre apenas em casos de hipertensão estágio 3 ou quando há lesão de órgão alvo. Para hipertensão no estágio 1 e 2, e pré-hipertensão, é necessário confirmar com MAPA ou MRPA.
Reabilitação e exercício
A diretriz define que a atividade física não pode iniciar-se quando a pressão for >160/105 mmHg, e deve ser interrompida se ultrapassar 180/105 mmHg durante o exercício.
Técnica Oscilométrica
A diretriz recomenda o uso de aparelhos automáticos que utilizam a técnica oscilométrica. A técnica possui diversas vantagens, como maior precisão, menos desconforto para o paciente e eliminação de erros comuns na técnica auscultatória.
Principais novidades do GINA 2024
Em maio deste ano, a Global Initiative for Asthma (GINA) tornou pública a atualização do documento com sua estratégia global para gestão e prevenção da asma, o GINA 2024. Entre as mudanças, estão informações sobre a Prova Broncodilatadora Positiva, diagnóstico, determinação do controle da asma e tratamento.
Prova Broncodilatadora Positiva
Em 90% dos casos de asma, a prova broncodilatadora é positiva. Atualmente, o critério utilizado é o aumento de 12% no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VF1) após o uso do broncodilatador. Porém, algumas sociedades sugerem modificar esse volume para 10%. Mas, após análise, o GINA ainda não considera essa mudança pertinente, e assim, o critério atual permanece válido.
Determinação do controle da asma
Na abordagem clínica, o grau de controle da asma possui avaliação em cada consulta médica, pois isso orientará as decisões terapêuticas, seja aumentando ou diminuindo a intensidade do tratamento.
Essa avaliação tem como base quatro parâmetros clínicos, conhecidos pelo mnemônico DeLiSiA: Despertar noturno, Limitação de atividades, Sintomas diurnos e Medicação de alívio.
No entanto, o GINA destaca uma consideração importante: embora esses parâmetros sejam úteis, eles podem não fornecer uma imagem completa do controle da asma em um período tão curto. Ainda assim, por falta de uma alternativa melhor, a avaliação pelo DeLiSiA continua sendo o método padrão.
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