Neurovascular é um tema que possui grandes chances de cair na prova de residência
médica! Por isso, revise uma parte desse tema com uma questão da prova de acesso direto para R1 da USP-RP de 2022.
Ao final da questão, você encontrará o gabarito e o comentário com a discussão do assunto
feito por um dos nossos especialistas! Confira!
Questões de acesso direto R1
[USP-RP, R1 acesso direito, 2022]
Homem de 50 anos, previamente hígido, com quadro de cefaleia súbita associada a vômitos e perda da consciência transitória durante realização de atividade física. Acompanhante relata não ter havido traumatismo craniano. Deu entrada no Pronto Atendimento conscientee lúcido, sem déficits sensitivo-motores, com rigidez de nuca e presença do sinal de Brudzinski. Seu exame de tomografia computadorizada inicial sem contraste encontra-se em anexo.
Qual a etiologia mais provável?
A) Ruptura de malformação artério-venosa intracraniana.
B) Hipertensão arterial (pico hipertensivo).
C) Ruptura de aneurisma intracraniano.
D) Vasculite do sistema nervoso central.
Resposta correta:
C) Ruptura de aneurisma intracraniano.
Quando pensamos em um quadro súbito de cefaléia intensa associado a uma HSA, nossa
primeira hipótese deve ser ruptura de aneurisma.
Comentário da questão feito por especialista
Vamos lá, pessoal! Questão sobre hemorragia intracraniana que cobrou conceitos simples,
então não podemos deixar de acertar. Temos na questão um paciente de 50 anos
previamente hígido que durante a atividade física (momento de valsalva e aumento da
pressão intracraniana) apresentou um episódio de cefaleia súbita, vômitos e perda de
consciência, acompanhados de sinais de meningismo. Por fim, ele nos mostra esta tomografia. Ora, a banca nos deu todos os sinais possíveis de que o paciente apresentou uma Hemorragia Subaracnoidea (HSA), mas nos pergunta qual a provável etiologia.
O primeiro passo para compreendermos a diversidade dos sangramentos intracranianos é
entender bem onde está sangrando. Afinal, temos sangramentos intraparenquimatosos,
epidurais, subdurais, entre outros. Como o próprio nome diz, o sangramento na HSA é no
espaço subaracnoideo (entre a aracnoide e a pia-máter), espaço repleto de líquido que aloja vasos cerebrais.
A HSA pode ter diversas etiologias, sendo a não traumática mais comum (cerca de 80%), a ruptura de aneurismas cerebrais. Assim, outras etiologias possíveis são trauma, malformação arteriovenosa, coagulopatia, trombose venosa cerebral, entre outras.
Caracteristicamente, a HSA por ruptura de aneurisma é acompanhada da “thunderclap
headache”, tida como uma cefaleia súbita, qualificada pelo paciente como a pior da vida.
Outros sinais que acompanham são de meningismo (irritação das meninges pelo sangue):
rigidez de nuca, Brudzinski, Lasègue; e de hipertensão intracraniana (aumento do volume
intracraniano): déficits focais, vômitos, fotofobia, perda de consciência. Muitas vezes, os
pacientes apresentam cefaleias sentinelas, antecedendo a ruptura em 1 a 2 semanas.
Dessa forma, uma vez levantada a suspeita, idealmente devemos lançar mão de uma angiotomografia, buscando identificar a etiologia e o local de sangramento. Em caso de dúvida diagnóstica apesar da angiotomografia ou exame indisponível, podemos realizar a punção lombar, para avaliar o aspecto do líquor
E assim, ao analisarmos as tomografias sem contraste, devemos nos lembrar que o sangramento agudo é hiperdenso. Logo, como na imagem da questão, o que vemos é um hipersinal que ocupa espaços que seriam ocupados pelo líquor, como nas cisternas basais,
perimesencéfalo (formando o sinal do “coração” ou do “Mickey”), fissuras sylvianas e nos
giros.
O tratamento consiste inicialmente em medidas para hipertensão intracraniana (cabeceira
elevada, normotermia, euglicemia, saturação > 93%, etc) associada a medidas direcionadas para as complicações do sangramento.
Devemos assim que diagnosticado iniciar o nimodipino, um bloqueador do canal de cálcio
que inicialmente acreditava que se evitava o vasoespasmo, complicação grave que pode
ocorrer em até 3 a 5 dias do ictus. Apesar de não haver estudos convincentes nesse
sentido, ele ainda demonstrou melhora no desfecho, por isso indicado. Por fim, há ainda o
tratamento direcionado para o aneurisma, que pode ser abordado de via aberta ou
endovascular.
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