O que é?
A videolaparoscopia é um tipo de cirurgia que permite ao médico visualizar o interior do abdômen através de uma pequena câmera. Essa câmera é inserida no corpo através de pequenas incisões, permitindo realizar procedimentos cirúrgicos com menor invasão. Essa técnica proporciona melhores resultados para o paciente, já que o corpo dele é menos invadido, além de reduzir a probabilidade de erros e melhorar a proficiência da operação. A ciência do processo de laparoscopia para o médico é fundamental para evoluir profissionalmente e para se adequar às novas demandas do mercado de trabalho.
Pra que serve?
No que tange aos diagnósticos, ela possibilita identificar a causa de dores abdominais, inflamações e outros problemas. Já no tratamento, ela auxilia nos processos de : Remover apêndice, vesícula biliar, hérnias e realizar outras cirurgias. Falando das vantagens dessa técnica, podemos citar:
- Menos dor: Menos incisões significam menos dor e recuperação mais rápida;
- Menor tempo de internação: Em muitos casos, você pode voltar para casa no mesmo dia ou no dia seguinte;
- Menos cicatrizes: As incisões são menores, resultando em cicatrizes menos visíveis.
Pontos importantes!
Antes de explorar como essa técnica funciona, precisamos diferenciá-la de laparotomia!
Laparotomia
- A visão é apenas 2D (a da laparoscopia é 3D);
- O tato é através de pinças;
- O posicionamento dos profissionais é diferente (estão em constante contato com o paciente);
- O pneumoperitônio e suas repercussões não são inflados (na videolaparoscopia é necessário uma cavidade nesta região).
Finalmente, como é feita?
O primeiro ponto a se realizar é o preparo da cirurgia :
- O paciente deve estar devidamente anestesiado e com a roupa adequada para o processo;
- O rack de vídeo e os instrumentos de acesso devem estar ao alcance do Cirurgião;
- O gás para o pneumoperitônio deve ser suficiente para o processo inteiro;
- Os trocanteres devem estar no local correto (meio pelo qual a pinça entra no abdome);
- A antissepsia e assepsia devem ser devidamente feitas.
Quais os tipos?
Acesso à cavidade abdominal
Nesse caso, ela pode ser feita por:
- Acesso Aberto (Hasson).
A dissecação é direta sob visão e as pinças são colocadas na cavidade. Esse método é, teoricamente, mais seguro.
- Acesso Fechado (Veress).
Primeiramente, é feita a punção e a insuflação. Deve se escolher um local com menor possibilidade de perfuração de vísceras (como o Ponto de Palmer, o traube, a Cicatriz umbilical, onde também é feito o Hasson, o Ponto de Jain, acima da espinha ilíaca ântero-superior, e o Ponto de Lee, no epigástrio).
Fatores a serem considerados
Para escolher qual o tipo de procedimentos, o paciente e o profissional devem se atentar a tais fatores:
- Se o paciente apresenta obesidade (pois há aumento da PIA);
- Se podemos realizar SDV e SOG para diminuir a PIA;
- A proficiência do cirurgião, materiais e cirurgias prévias.
Pontos Importantes
Como esse processo pode ser aplicado em diferentes ocasiões, o MedCof trouxe uma pequena lista de dicas para cada uma delas para ajudar vocês a entender a videolaparoscopia! Claro que a posição do profissional e do paciente vão variar com região, mas podemos generalizar alguns casos como:
Colecistite Aguda
- Proclive – as alças intestinais descem para a pelve, a vesícula fica livre
- decúbito lateral esquerdo – libera a vesícula das alças
Apendicite Aguda
- Trendelenburg
- o decúbito lateral esquerdo
Hérnia Inguinal
- Trendelenburg
- o decúbito depende do lado da hérnia
Esôfago e estômago
- Proclive
- Decúbito lateral variável, geralmente esquerdo
Colon
- Mudam de posição durante a cirurgia várias vezes a equipe, o paciente e os materiais.
Materiais
Gases para insuflação do pneumoperitônio
- Gás ideal: CO2
- Cor do cilindro: Cinza
- Absorção sistêmica: Limitada
- Efeito sistêmico: Limitado
- Excreção e absorção Rápida:
- Combustível: Não
- Solúvel: Sim
- Fácil de obter: Sim
- Barato: Sim
- Não tóxico: Sim
- Não embaça a câmera: Sim
Repercussões do pneumoperitônio
- Distensão peritoneal: Compressão de estruturas, elevação diafragmática, diminuição do retorno venoso e aumento da resistência vascular periférica.
- Cardiovascular: Diminuição do débito cardíaco, diminuição do retorno venoso, aumento da resistência vascular periférica e pulmonar, aumento da pressão venosa central e de oclusão da artéria pulmonar, e hipovolemia.
- Hepático e renal: Diminuição do fluxo sanguíneo portal, diminuição do clearance de lactato, diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição do débito urinário e diminuição da taxa de filtração glomerular.
- Pulmonar: Diminuição da expansibilidade pulmonar, diminuição da PaO2, aumento do shunt intrapulmonar, da pressão de pico e da pressão endotraqueal, diminuição da PaCO2 e aparecimento de atelectasias pulmonares.
- Sistema nervoso central: Aumento da PIC e diminuição da PPC (pressão de perfusão cerebral).
Parâmetros de insuflação
- Fluxo/Volume: Ideal 3L/min; máximo 5L/min.
- PIA normal: 5mmHg; em obesos 9 a 10 mmHg.
Principais usos da Laparoscopia
- Laparoscopia terapêutica;
- Laparoscopia diagnóstica;
- Toracoscopia;
- Mediastinoscopia;
- No trauma.
OBS: É uma via de acesso, a técnica não muda.
Contraindicações
Absolutas
- Instabilidade hemodinâmica;
- Trauma crânio encefálico grave (pois aumenta a PIC)
Relativas
- Doença cardiopulmonar grave;
- TCE moderado;
- Cirurgias prévias;
- Obesidade mórbida;
- Hipertensão portal;
- Sem equipe ou material;
- Proficiência;
- Gestante? (no 2º trimestre é melhor para realizar, com muito cuidado).
Complicações
- Punções iatrogênicas:
- Perfuração de órgãos e alças, sangramentos.
- Embolia gasosa:
- Paciente evolui com choque cardiogênico inexplicável;
- Conduta: *Posição decúbito lateral esquerdo em Trendelenburg (Durant);
Aspirar gás pelo Cateter Venoso Central.
- Hiperventilação;
- Colapso cardiovascular / Sangramento incontrolável;
- 1ª medida, na dúvida = Desinsuflar pneumoperitônio;
- Estar sempre preparado para converter a cirurgia para aberta.
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