Entendendo a doença
Querido MedCoffer, sabemos que vocês dominam os conceitos relacionados a Cirrose e os cuidados médicos envolvidos, já que acompanham as aulas exclusivas dos nossos professores, mas vamos lembrar alguns pontos importantes!
Conceito
A cirrose é uma doença crônica do fígado que ocorre quando o tecido saudável do órgão é substituído por cicatrizes. Essas cicatrizes impedem o fígado de funcionar corretamente.
Causas
As causas mais comuns são Hepatite viral (B e C), consumo excessivo de álcool, doenças hepáticas gordurosas não alcoólicas e doenças genéticas.
Sintomas
Desse modo, podemos citar: fadiga, perda de apetite, náuseas, vômitos, icterícia (pele e olhos amarelados), inchaço nas pernas e abdômen e a perda de peso.
Mas como aparece nas questões?
Claro que quando falamos de provas de Residência, nossos conhecimentos devem ser aprofundados e devemos saber articulá-lo com outros conhecimentos. Por isso, trouxemos exemplos retirados da nossa plataforma de questões QBank para vocês analisarem:
USP-SP 2023
1)Mulher de 63 anos internada por erisipela no membro inferior direito, evoluiu com injúria renal aguda e sepse. AP: cirrose por doença hepática gordurosa não alcoólica, DM2, HAS e obesidade. EF: ascite tensa. Realizada paracentese de alívio com retirada de 2,5 L. Exames: Cr 2,8 mg/dL; líquido ascítico 625 leucócitos/μl (80% de linfócitos). A conduta correta é:
a) Não repor a albumina, pois a paracentese foi inferior a 5 L.
b) Infusão de albumina na dose de 8 g/L de ascite retirado.
c) Infusão de albumina na dose de 1 g/kg.
d) Infusão de albumina na dose de 1,5 g/kg.
Universidade Federal do Paraná – 2021
2) Mulher de 56 anos foi internada por peritonite bacteriana espontânea, com injúria renal aguda e sepse. Está em UTI há vários dias, em ventilação espontânea, com melhora da peritonite em antibioticoterapia, porém mantém febre diária sem foco aparente e sem crescimento de germes em culturas de rotina. Evoluiu com piora dos exames hepáticos há 2 dias. AP: cirrose por doença hepática gordurosa não alcoólica, DM2. Sobre a hipótese de infecção fúngica, é correto afirmar que:
a) A paciente tem os principais fatores de risco e essa hipótese deve mudar a conduta terapêutica.
b) o principal fator de risco é a ventilação mecânica, a possibilidade é baixa e não deve ser alterada a conduta terapêutica.
c) A paciente tem alguns fatores de risco e essa hipótese considera-se se as culturas para bactérias forem negativas.
d) A paciente tem poucos fatores de risco e essa hipótese deve ser considerada, mas sem alterar a conduta terapêutica.
e) Doença cística renal adquirida.
Questão simuladora MedCof
3) A cirrose é o resultado final de uma resposta de cura iniciada pela injúria crônica ao fígado. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de septos fibrosos em torno de nódulos de regeneração. Sobre esse assunto, assinale a alternativa mais correta:
a) O escore de Child-Pugh leva em consideração critérios laboratoriais (albumina, bilirrubina sérica e RNI) e critérios clínicos (ascite e encefalopatia).
b) O escore de Child-Pugh prediz a presença de varizes esofágicas.
c) O escore de MELD – Na leva em consideração albumina, RNI e creatinina.
d) Pacientes com escore de Child-Pugh A, na ausência de hipertensão portal, não são candidatos a ressecções hepáticas.
e) Pacientes com escore de Child-Pugh C são excelentes candidatos a ressecções hepáticas.
Comentário do professor
Com essas questões conseguimos ver que o principal viés de abordagem sobre essa condição é a análise de quadros clínicos. Vamos analisar agora cada questão:
- Questão mais específica de hepatologia, que cobra o conhecimento das diversas doses de albumina utilizadas no contexto da cirrose descompensada, com foco no manejo da ascite, com detalhe capcioso para a dose utilizada na situação da questão. Vamos revisar brevemente este tema!
Ascite
A Ascite é a causa mais frequente de descompensação na cirrose e o seu surgimento está associado a um mau prognóstico. A paracentese diagnóstica está indicada em todos os casos de ascite de surgimento recente, tanto para confirmação etiológica, quanto para pesquisa de peritonite bacteriana espontânea.O manejo inicial consiste em dieta com restrição de sódio (80-120 mmol/dia), associada a diureticoterapia. Dentre os diuréticos, a opção indicada é a espironolactona na dose de 100 a 400mg/dia, associada ou não à furosemida na dose de 40 a 160 mg/dia. O objetivo do tratamento é a perda de 0,5 kg/dia nos pacientes sem edema e de 1 kg/dia nos que possuem edema periférico.
Ascite refratária:
Define-se a ascite refratária como a ausência de controle pela não resposta ou pela impossibilidade de atingir doses máximas de diuréticos, devido efeitos colaterais como disfunção renal, encefalopatia, hipo/hipercalemia, dentre outros. Nesses casos, as paracenteses de alívio fazem parte do manejo, sendo acompanhadas de reposição de albumina na dose de 8,0 g/L quando retirados mais de 5 litros de líquido ascítico, para prevenção de disfunção circulatória pós-paracentese. Porém, em pacientes em franca descompensação, como nos casos de infecção, sangramento e/ou disfunção renal, a reposição de albumina indica-se mesmo quando retirados menos de 5 litros. Importante lembrar que nos casos de ascite refratária deve ser discutida a realização de TIPS e/ou transplante hepático.
Com esses lembretes, já encontramos o gabarito da nossa questão: Item B
- No caso dessa questão precisamos analisar como a candidemia interfere no manejo dessa cirrose e como devemos proceder.
Candidemia
- Preconiza-se um diagnóstico precoce, controle de foco infeccioso e início precoce de antifúngicos;
- Escolha inicial sempre com equinocandinas;
- Investigação complementar com fundo de olho e ecocardiograma;
- Os fatores de risco comumente associados à candidemia e candidíase invasiva em pacientes de UTI incluem: Cateteres venosos centrais; Nutrição parenteral total; Antibióticos de amplo espectro; Altas pontuações APACHE; Lesão renal aguda, principalmente se necessitar de hemodiálise; Cirurgia prévia, principalmente cirurgia abdominal; Perfurações do trato gastrointestinal e vazamentos anastomóticos.
Visto que o paciente tem sepse, infecção abdominal grave e DM, podemos supor um risco no mínimo moderado, e isso deve impactar na decisão clínica terapêutica, nos dando o gabarito de item A
- Nessa questão, temos que analisar as alternativas para encontrar a correta. Para isso, vamos lembrar alguns conceitos:
- A cirrose é uma fase avançada de fibrose hepática progressiva que se caracteriza pela distorção da arquitetura hepática e pela formação de nódulos regenerativos. Diversos estudos têm tentado prever o prognóstico de pacientes com cirrose com base em informações clínicas e laboratoriais.
- Dois modelos amplamente utilizados são a classificação de Child-Pugh e o MELD;
- A classificação de Child-Pugh avalia o risco de operações não derivativas em pacientes com cirrose, levando em consideração o mnemônico BEATA (bilirrubina, encefalopatia, albumina TP/INR e ascite).
- Cada critério pontua-se de acordo com a gravidade, e a pontuação total classifica os pacientes em cirrose classe A (5 – 6), B (7 – 9) ou C (10 – 15), com diferentes prognósticos e riscos de mortalidade;
- Por outro lado, o escore MELD baseia-se nos níveis de bilirrubina sérica, creatinina e INR, e é utilizado para priorizar pacientes aguardando transplante de fígado.
- Uma versão atualizada do MELD, conhecida como MELD-Na, leva em conta também os níveis de sódio sérico, refletindo sua associação com a gravidade da cirrose e a mortalidade na lista de espera para transplante.
- A hiponatremia, em particular, associa-se a um aumento linear na mortalidade dos pacientes.
Com isso, reconhecemos o gabarito da nossa questão como Item A.
O método que te aprova!
Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCoffer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 10 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.
