Icterícia
A icterícia refere-se a um quadro causado pela deposição de bilirrubina em tecidos, como a pele e a esclera, conferindo-os a cor amarelada. Tal quadro é causado pelo aumento dos níveis de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia).
Metabolismo da bilirrubina
A bilirrubina é produzida pela degradação do grupo heme da hemoglobina (Hb) presente na hemácia, sendo os eritrócitos senescentes a principal fonte de heme-proteínas. Após a degradação, que ocorre nos macrófagos do sistema reticuloendotelial, há a formação de bilirrubina não-conjugada e esta, por sua vez, é transportada no sangue complexada à albumina até o fígado.
No fígado, ocorre a conjugação da bilirrubina, um processo mediado pela glicuroniltransferase, formando a bilirrubina direta, que é hidrossolúvel.
Uma vez conjugada, a bilirrubina direta é excretada no intestino pelas vias biliares, através da bile. No intestino, o ácido glicurônico é removido por bactérias e a bilirrubina resultante, por sua vez, é convertida em urobilinogênio.
Ainda no intestino, há mais de um caminho possível:
- Urobilinogênio é reabsorvido do intestino e entra na circulação porta ➜ parte desse urobilinogênio participa do ciclo entero-hepático do urobilinogênio e o restante é transportado pelo sangue para os rins, onde é convertido em urobilina amarela e excretado, dando à urina sua cor característica.
- Ou o urobilinogênio, que não foi reabsorvido pelo instestino, é oxidado por bactérias intestinais produzindo estercobilina que, por sua vez, é eliminada nas fezes.
Icterícia no RN
Recém nascidos, principalmente prematuros, frequentemente acumulam bilirrubina, uma vez que a atividade da bilirrubina-glucoronil-transferase hepática é baixa ao nascimento. Além disso, observa-se também uma menor meia vida de hemácias e, como já visto neste texto, os eritrócitos senescentes são a principal fonte de heme-proteínas que serão degradadas produzindo a bilirrubina.
Definição de hiperbilirrubinemia
- Bilirrubina indireta ≥ 2mg/dL ou Direta >1mg/dL;
- Espera-se que na primeira semana 60% dos RNT e 80% dos RNPT apresentem icterícia;
- Visível clinicamente a partir de 5 mg/dL – de bilirrubina total;
Classificação – importante para a prova!
- Significativa: requer fototerapia;
- Grave / severa: próxima a níveis de EST (≥ 20 mg/dL) ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda em fase inicial;
Extrema: nível de EST (≥ 25 mg/dL) ou sinais de encefalopatia bilirrubínica.
Progressão cefalocaudal da icterícia
A classificação ocorre de acordo com as zonas de Kramer:
- Zona 1: Cabeça e pescoço (4-8mg/dL);
- Zona 2: Atinge umbigo (5-12mg/dL);
- Zona 3: Atinge joelhos (~15mg/dL);
- Zona 4: Atinge tornozelos;
- Zona 5: Atinge mãos e pés.
Icterícia fisiológica
Saber diferenciar o que é ou não é fisiológico é algo de extrema importância para as provas!
RN 35-36 semanas e termo
- Surge entre 2°- 3° dia de vida;
- Pico 3°- 4° dia de vida (não ultrapassa 12mg/dL);
- Resolve em 7-14 dias.
RN pré-termo (<35 semanas)
- Mais lenta e tardia;
- Pico entre o 5º – 6º dia;
- Atinge níveis mais elevados;
- Demora mais para resolução;
Icterícia não fisiológica
Acender um alerta para causas não fisiológicas (patológicas) quando:
- Icterícia precoce < 24 – 36 horas de vida;
- BT ≥ 12 ou necessite de fototerapia – fisiológico não necessita de fototerapia;
- Outras manifestações clínicas – perda de peso, vômitos, rebaixamento do estado geral;
- Icterícia prolongada – não resolve após 2 semanas de vida;
- Aumento de Bilirrubina Direta (BD) – atentar para colestase! – sempre patológico.
Aula com especialistas gratuitas no Youtube
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Questões
Saiba como icterícia neonatal pode aparecer nas provas:
- R1 acesso direto – IAMSPE, 2023
A icterícia é um dos sinais mais frequentes no período neonatal e apresenta-se como a coloração amarelada da pele, da esclera e das membranas mucosas, indicando aumento da bilirrubina sérica com acúmulo de bilirrubina nos tecidos. Em relação à icterícia neonatal, assinale a alternativa correta.
a) Perda de peso acima de 10% do peso do nascimento na primeira semana de vida é um fator de risco importante para hiperbilirrubinemia significante.
b) A icterícia fisiológica costuma ter início nas primeiras 24 horas de vida.
c) A icterícia fisiológica apresenta um alto risco de evolução para encefalopatia bilirrubínica e necessita de tratamento imediato.
d) O predomínio de bilirrubina indireta é um dos sinais de icterícia patológica.
e) A incompatibilidade materno-fetal ABO alerta para a possibilidade de icterícia hemolítica e ocorre em cerca de 20% das mães com tipagem sanguínea A ou B e feto O.
2) R1 acesso direto – UFRN, 2023
A icterícia neonatal é um processo comumente encontrado em bebês em alojamento conjunto. Ao se avaliar um recém- nascido a termo, com 15 horas de vida, observa-se que se apresenta ictérico. Considerando ser um caso de hiperbilirrubinemia neonatal:
a) O diagnóstico está relacionado à incompatibilidade ABO, com a mãe sendo A positivo e o bebê O negativo.
b) O risco de encefalopatia bilirrubínica é aumentado, se a dosagem sanguínea da albumina do bebê estiver acima de 3,0mg/dL.
c) A apresentação clínica sugere causa hemolítica pela precocidade da ocorrência, ou seja, antes de 24 horas de vida.
d) A introdução imediata da fórmula é recomendada, nesse caso, para reduzir o risco da icterícia do leite materno, provável etiologia dessa icterícia.
Gabarito
- A
A perda de peso excessiva na primeira semana de vida é um fator de risco para uma hiperbilirrubinemia importante.
- C
Nosso paciente é um RN de 15 horas de vida, já apresentando icterícia que pode ser denominada precoce. As principais causas são as hemolíticas que podem ter como etiologia as incompatibilidades sanguíneas (ABO, Rh e de grupos menores).
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