Curiosidades sobre procedimentos de Emergência na Clínica Médica.
Conceitos Básicos
A IRpA é a sigla que identifica a Insuficiência Respiratória Aguda. Segunda o manual de via aérea na emergência do Walls, temos 3 indicações clássicas para indicar via aérea definitiva:
- Há falha em manter a via aérea pérvia/protegida?
- Há falha na ventilação ou oxigenação?
- Há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico desfavorável?
A insuficiência pode ser separada em via aérea difícil e via aérea falha:
- Via Aérea Difícil
Fisiologicamente, encontramos um paciente em estado de saúde onde o manejo pré-intubação é difícil. Mecanicamente, o paciente apresenta dificuldades técnicas ao procedimento, ou seja, com preditores de via aérea difíceis.
- Via Aérea Falha
E aquela na qual o plano principal para estabelecer a via aérea deu errado e é necessário usar planos de resgate. Além disso, podemos citar a falha em manter a oxigenação adequada após uma ou mais laringoscopias e, também, depois de 3 tentativas de intubação falhas. É importante lembrar que sempre devemos tentar formas diferentes após falha de intubação, não insistindo na mesma estratégia.
Como abordar o paciente?
A forma mais abrangente de abordar as indicações segue a ordem: ABCDEG
A- Ar/ Via aérea: Há alguma obstrução? E do tipo estática ou dinâmica?
B- Breathing (respiração): Há falha na ventilação ou oxigenação?
C- Circulação: O paciente tem indícios de fadiga da musculatura respiratória por estar no limite de sua resposta metabólica e hemodinâmica?
D- Deficiência: Há falha em manter a via aérea protegida/prévia?
E- Sequência Esperada: Há necessidade de se antecipar a um possível desfecho clínico desfavorável?
G- Geral: o paciente está muito agitado e somente com o estabelecimento da via aérea avançada suas doenças serão tratadas da melhor maneira possível.
Quais são os preditores?
- MOANS
Preditor de ventilação difícil, e identificado por:
M- Selo de Máscara
O- Obstrução/Obesidade
A- Age (idade) > 55
N- Nao tem dentes
S- Pulmão Stiff (rígido) ou alteração de coluna cervical
- LEMON
Preditor de intubação difícil, e avaliado da seguinte maneira:
L- Look (olhar)
E- Evaluate (avaliar 3-3-2)
M- Mallampati
O- Obstrução/Obesidade
N- Neck (pescoço)
- RODS
Avaliação de dispositivos supraglóticos, significa:
R- Movimentação restrita da boca
O- Obstrução
D- Anatomia distorcida
S- Pulmão Stiff (rígido) ou alteração de coluna cervical
- SHORT
Preditor para via aérea cirúrgica dificil, é assim identificado:
S- Surgery (cirurgia)
H- Hematoma
O- Obesidade
R- Radiação
T- Tumor
Os 7 “p” da intubação
- Preparação
Primeiro, testamos o laringoscópio, o cuff, as medicações e a lâmina, além de preparar outros planos caso a IOT falhe.
- Pre-oxigenação
Então, oferecemos oxigênio 100% independente da forma que você vai oferecer, por 3 a 5 minutos. O objetivo é a desnitrogenação pulmonar, aumentando a quantidade de O2 no mesmo volume e garantindo um maior tempo de via aérea segura.
- Pré-Tratamento
Pouco realizado no cenário de emergência, essa etapa inclui a observação dos níveis de Fentanil (simpático) e Lidocaína (não utilizada!)
- Paralisia/ indução
Administração de Drogas de sedação:
- Etomidato (se estiver cardioestável. Se causar mioclonias, utilizar midazolam)
- Quetamina (para preservar o drive respiratório do paciente e fazer broncodilatação e analgesia. Sempre que as questões falarem de pacientes com problemas de broncoespasmos que vão ser submetidos a intubação orotraqueal essa é a melhor escolha!)
- Propofol e midazolam (são menos utilizados pelo efeito depressor do sistema cardiovascular, que pode gerar PCR).
- Succinilcolina e Rocurônio (bloqueadores neuromusculares que não indicados se houver a possibilidade de não conseguir ventilar o paciente, é uma decisão “subjetiva” + experiência do médico)
Curiosidade: Existe uma nova droga de sedação no mercado = Ciprofol, parecida com propofol, ATENÇÃO!
- Posicionamento
Atentar-se a posição ideal do paciente (Sniff position)
6. Passar o tubo e confirmar entubação
Durante essa, realizamos inspeção, ausculta, ultrassonografia para confirmar a correta intubação. O método ouro de confirmação e a capnografia.
7. Pós-intubação
Por fim, checamos se o paciente está bem centrado, se houve pneumotórax ou outros problemas. Caso não haja nenhum, seguimos com os cuidados de recuperação. Mas se o paciente continuar dessaturando, mesmo intubado, devemos investigar uma descondensação secundária a DOPES (D- tubo fora do lugar; O- obstrução do tubo; P- pneumotórax; E- equipamento não funcionante; S- stacking) e consertar o problema com DOTTS (D- desconectar do ventilador; O- oxigenar com BVM; T- melhorar a posição do tubo; T- melhorar a ventilação no equipamento; S- USG para checar a conexão da intubação).
Veja detalhes a ventilação não invasiva
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