Curiosidades e manejo da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome da Deficiência Respiratória Aguda (SDRA) é uma reação inflamatória que atrai células inflamatórias, principalmente macrofagos e neutrófilos. Desse modo, devido ao aumento da permeabilidade vascular decorrente da inflamação, gera-se uma resposta inflamatória vigorosa com presença de muitos marcadores. A inflamação destrói pneumócitos e o surfactante também é comprometido à medida que o alvéolo é inundado por fluido inflamatório.

Relatos Históricos 

O primeiro relato de SDRA ocorreu na Revista Científica Lancet, em 1967: Identificaram que os pacientes tinham lesão alveolar importante e a complacência pulmonar era diminuída, e apresentavam relação de troca ruim. Geralmente com acidose e frequência respiratória alta.  

Em 2005, o conceito de “baby Lung” foi introduzido no reconhecimento científico da condição. Nele podemos identificar que a massa funcional dos pulmões se encontrava reduzida, devido as porções posteriores e inferiores do pulmão totalmente acometidas pelo infiltrado naqueles pacientes diagnosticados. Antes do infiltrado, o volume pulmonar era maior, mas com o infiltrado houve perda de parênquima pulmonar, deixando, em tese, o pulmão menor (como o de um bebê) e a troca gasosa comprometida (já que temos uma área não ventilável/perfundivel.

Classificação do paciente

Para identificarmos corretamente a gravidade do SARA, podemos nos guiar pelas Definições de Berlin:

*ESICM 2023 sugeriu retirar a necessidade de PEEP como critério diagnóstico e sugeriu CNAF como primeira opção em IRpA hipoxêmica. 

**Não explicados por nódulos, derrames, massas ou colapsos lobares/pulmonares.

Dentro dessas definições, precisamos identificar pelo menos 4 critérios para caracterizar SDRA (lembrando sempre que as anormalidades radiológicas devem ser bilaterais e a opacidade deve ter característica inflamatória, não sendo justificada por patologias cardíacas ou tumorais). 

Fatores de Risco

Em alguns casos, podemos suspeitar de SARA com maior emergência, como: 

• Quando há lesões pulmonares diretas:
  • Pneumonias (bacterianas, virais, fúngicas); 
  • Aspiração de conteúdo gástrico;
  • Contusão pulmonar (lembrar que o pico da lesão por contusão pulmonar acontece após 48h); 
  • Lesão por inalação;
  • Afogamento; 
• Quando há lesões pulmonares indiretas:
  • Sepse; 
  • Trauma não torácico ou choque hemorrágico; 
  • Pancreatite; 
  • Grande Queimado; 
  • Intoxicações medicamentosas;
  • entre outras.

Pilares do Tratamento

Como a resposta respiratória do paciente é prejudicada, a primeira conduta para se tomar é a Ventilação Mecânica Protetora 

• Volume Corrente < 6 ml/Kg (podendo chegar até 4 ml/Kg)

Depois buscamos alcançar os índices: 

• Pressão de platô < 30 cmH₂O

• Driving pressure < 15 cmH₂O
• FR preferencialmente entre 30-35 
• Balanço hídrico zerado ou negativo 
• Bloqueio neuromuscular (quando há assincronias incontroláveis) 

Um fato importante a se destacar é que a posição prona em SDRA severa diminui bastante a mortalidade em 28 e 90 dias!

• Prona se paO₂/FiO₂ < 150 com 12h de ventilação mecânica otimizada – lembrar que a prona deve ser feita por pelo menos 16h).  

No caso mais específico de Hipoxemia refratária, nossa conduta segue : 

1. Administração de corticoide (em casos de COVID-19, discutível em outras etiologias) 
2. Óxido nítrico inalatório (também em disfunções do VD)
3. ECMO (manobra de resgate) 

A ventilação oscilatória de alta frequência e a manobra de recrutamento devem ser descartadas (inclusive em questões de prova!), pois na primeira há relatos de aumento da mortalidade (OSCAR e OSCILLATE trial) e a segunda causa outros problemas.

O método que te aprova!

Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCoffer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 10 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.