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sábado, 23 novembro
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Curiosidades sobre o derrame pleural

Conhecimentos básicos da fisiologia pleural

O líquido pleural é produzido para manter a lubrificação das pleuras, com uma produção aproximada de 700 mL/dia e volume residual de 20 mL. O balanço entre produção e absorção deve ser sempre mantido, pois o acúmulo de líquido entre as pleuras pode funcionar como uma barreira para passagem de substâncias entre os capilares, por exemplo (O espaço morto gerado pelo acúmulo impede que o espaço pleural seja vigiado pelos mecanismos de defesa existentes nos tecidos). As principais causas do desbalanço da homeostasia são: 

  • Elevação da pressão hidrostática capilar; 
  • Elevação da pressão oncótica intrapleural;
  • Aumento da permeabilidade capilar; 
  • Redução da absorção linfática pleural.

Um dos princípios básicos para a saúde pleural é que a pleura visceral precisa estar em posição (encostada) na pleura parietal.

Fonte: Silva, Geruza. (1998). Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina (Ribeirao Preto. Online). 31. 208. 10.11606/issn.2176-7262.v31i2p208-215.

Existem forças que exercem funções na dinâmica respiratória, como a de retração pulmonar e a de expansão da cavidade torácica. Nossa pressão intrapleural em repouso é negativa devido, basicamente, à força elástica do pulmão (lembrando que o pulmão em repouso fica atelectasiado, ou seja, murcho). Por isso, quando ocorre um trauma penetrante no tórax há perda da integridade desse sistema hermeticamente fechado e o ar atmosférico é sugado para dentro do espaço pleural. 

Dinâmica pulmonar

Quando inspiramos, essa caixa torácica se expande, fazendo uma força contrária à força elástica do pulmão, gerando uma pressão dentro do alvéolo negativa e uma pressão intrapleural ainda mais negativa. 

Fonte: Acervo de Aulas o Grupo MedCof

Podemos observar no gráfico a elevação da coluna do selo d’água na inspiração e rebaixamento na expiração, quando  cavidade torácica relaxa e diminui, aumentando a pressão alveolar e pleural. 

Avaliação e diagnóstico 

Na avaliação do paciente devemos observar: 

  1. Condições clínicas: idade, estado do momento, fator de risco e duração dos sintomas;
  2. Avaliação radiológica: radiografia, ultrassonografia e tomografia; 
  3. Análise do líquido: toracocentese.
Sinal clássico: opacidade do seio costofrênico. Fonte: www.radiopaedia.org 
Opacidade difusa (o líquido atrás do pulmão ocorre devido ao decúbito do paciente, aumentando sua opacidade como um todo). Fonte: www.radiopaedia.org
Ultrassonografia com sinal da Água-Viva (ponta do lobo inferior boiando no líquido). Fonte: www.radiopaedia.org

Toracocentese

Nesse tipo de exame, a agulha entra rente a borda superior da costela no espaço intercostal que, de preferência, deve ser escolhido com auxílio do USG de tórax. Quando esse procedimento ocorre às cegas, geralmente usa-se a referência de 2 espaços intercostais abaixo da escápula. Contudo, devemos sempre atentar para o feixe vascular que encontra-se abaixo da borda da costela, então puncionamos rente a borda superior da costela inferior. 

Fonte: Acervo Pessoal Dr. Eserval do Grupo MedCof

Tipos de derrame

Exsudativo

 Quando há confirmação de apenas 1 critério (sendo 3 ao todo: níveis de lactato desidrogenase, das proteínas do líquido pleural e dos níveis séricos) identificamos como derrame exsudativo. Caso nos deparamos com uma proteína pleural > do que 3,5 provavelmente teremos esse tipo de derrame. Se a relação entre LDH no líquido pleural/soro >0,6  e/ou o líquido for mais de ⅔ do limite superior normal do soro (normal=115 até 225 UI/L) também encontramos altas probabilidades para o tipo exsudativo. As principais causas desse tipo são a tuberculose, a neoplasia e os parapneumônicos.

Transudato

Nem sempre vamos precisar da análise do líquido para determinar se o derrame se trata de um transdutor ou exsudato, ainda mais diante da suspeita de transdução com correspondência clínico-radiológica. Em derrames pleurais bilaterais onde a anamnese sugere descompensação clínica levando ao acúmulo de líquido no terceiro espaço podemos suspeitar desse tipo e não precisamos fazer a punção. Somente puncionamos se o paciente for assintomático e refratário ao tratamento clínico otimizado se houverem fatores atípicos na história clínica, causando dúvida diagnóstica. As etiologias para esse tipo são diversas, tais como:insuficiência cardíaca esquerda, hipoalbuminemia e pericardite constritiva. 

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Kiara Adelino
Kiara Adelino
Estudante do 2º semestre de Medicina. Adoro qualquer atividade que envolva mexer o corpo e aprender coisas novas.
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