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quinta-feira, 31 outubro
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Identificando o Prolapso Genital  

O Prolapso de Órgão Pélvico (POP) corresponde ao descenso da vagina (parede anterior e/ou posterior) ou do ápice vaginal (útero ou cúpula). Por vezes associados à Rotura Perineal. Ele ocorre como resultado de lesões e/ou enfraquecimento das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos.  

Os fatores de risco para o POP, muito semelhantes aos da incontinência urinária de esforço, sao: 

  • Gestação: fetos GIG excesso de ganho de peso;
  • Parto: parto vaginal, parto de fórceps, período expulsivo prolongado;
  • Menopausa: hipoestrogenismo;
  • Pressão intra-abdominal aumentada cronicamente: tosse, constipação, obesidade;
  • Traumatismo de assoalho pélvico.

As pacientes com prolapso relatam uma sensação de “bola” e/ou peso na vagina, o que nos orienta quanto às buscas no exame físico para o diagnóstico correto. A visualização do descenso de qualquer uma das estruturas ao repouso e ou a manobra de esforço é possível na posição ginecológica e/ou ortostática. 

Classificação

Quantificação de prolapso

A quantificação foi estabelecida em 1966 pela Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) a fim de padronizar os registros/relatos dos prolapsos de órgãos pélvicos para melhor cuidado ao paciente.

Fonte: American Urogynecologic Society. POP-Q Pelvic 
Organ Prolapse Interactive Assessment Too

Os pontos de POP-Q representam os segmentos que podem estar prolapsados:

  • Ápice: D (de fundo de saco)e C (de colo de útero) 
  • Parede Anterior: Ba e Aa
  • Parede Posterior: Bp e Ap
  • Períneo: HG (hiato genital) e CB (corpo perineal)

Para entender o que cada ponto representa, precisa-se entender qual defeito anatômico se relaciona ao descenso da estrutura (como saber qual ligamento sustenta o útero no lugar correto ou qual estrutura garante que os órgãos pélvicos não desçam pela parede vaginal anterior).  

Níveis de sustentação vaginal

Existem 3 níveis dos órgãos pélvicos, propostos em 1992 por Jonh Delancey.  Cada nível tem estruturas anatômicas que o sustentam, portanto as lesões que acometem tais estruturas levam a defeitos(s) de sustentação,  gerando o prolapso naquele nível. 

Nível 1 – Ápice da Vagina

omposto por útero, colo uterino e cúpula vaginal, tem como estruturas sustentadoras os ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais (o conjunto deles é chamado de paramétrios). Na classificação POP-Q, esse nível é representado pelo C e pelo D.

Fonte:Kim JH. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery.

Nível 2 – Porção média da Vagina 

Esse nível é composto pela parede vaginal anterior e posterior, sustentadas pela fáscia vesicovaginal (se defeituosa causa prolapso da parede anterior) e pela fáscia retovaginal (se defeituosa causa prolapso de parede posterior). Na classificação POP-Q é representado pelo Aa, Bb, Ap e Bp.

Fonte: Acervo de Aulas GrupoMedCof

As diferenças entre os pontos A e B que podem ser citadas são: 

Ponto APonto B 
Medido 3 cm para dentro da vagina, mas pode se deslocar até  cm para fora da vagina Não parte de um ponto fixo pré-determinado 
Análise realizando por valsalvaOlha-se para a parede toda e ve qual o ponto de maior prolapso dela
O ponto estabelecido poderá se deslocar durante o esforço, caracterizando o prolapso Pode ser igual ou maior que o ponto A

Nível 3 –  Porção média da Vagina 

Composto por corpo perineal e membrana perineal, esse nível é sustentado pelos músculos superficiais do períneo (bulbo, ísquio e transverso superficial do períneo). Na classificação POP-Q, o nível 3 é representado pelo HG (hiato genital) e pelo CP (corpo perineal). O HG representa a edida vertical da uretra ate a furcula e o CP a medida vertical da furcula ate a borda anal superior. Quando achamos um HG maior que o CP, identificamos uma rotura perineal.

Fonte: Kim JH. Urogynecology and 
Reconstructive Pelvic Surgery. 4th ed. Int Neurourol J. 2015 Mar.

Pontos de referência

Medidas em números absolutos Medidas com pontos de referência 
Hiato Genital Parede Anterior (Aa, Ba)
Corpo Perineal Parede Posterior (Ap, Bp) 
Comprimento Total VaginaColo 
Fundo de saco
  • Referências 
    • Ponto ZERO: cicatriz/ carúncula himenal;  
    • “para fora” do hímen: adiciona sinal +;
    • “para dentro” do hímen: adiciona sinal – ;
    • Quando não há prolapso de uma parede, os pontos A e B são iguais entre si, e ambos recebem o valor de de -3.
    • Pacientes que não tem o colo do útero não tem o ponto D e ponto C se transforma em Cúpula. 
  • Classificação de estádio 

Existem estádios e cada compartimento deve ser estadiado separadamente: 

  • Estádio 1: A porção mais distal do prolapso encontra-se até antes de -1.
  • Estádio 2: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre -1 e +1 (Estádio em que os sintomas começam a ser mais incômodos).
  • Estádio 3: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre +2 e CTV-2 (ex: em uma vagina de 8cm, seria entre +2 e +6).• Estádio 4: A porção mais distal do prolapso encontra-se além do CVT-2.

Tratamento

A indicação do tratamento é maior para os prolapsos sintomáticos e pode ser feito por meio de intervenções cirúrgicas (correção direta do defeito relacionado) ou por meio conservador (com pessários e fisioterapia).

Ilustração dos pontos de sutura no encurtamento. 
Fonte: Michael S. Baggish and Mickey Karram, Atlas of Pelvic Anatomy and 
Gynecologic Surgery, 4th Edition.

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Kiara Adelino
Kiara Adelino
Estudante do 2º semestre de Medicina. Adoro qualquer atividade que envolva mexer o corpo e aprender coisas novas.
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