Coagulação
A coagulação sanguínea é um processo complexo que o corpo usa para formar coágulos e parar o sangramento após uma lesão. É um mecanismo de defesa essencial. Com vários mecanismos complexos e integrados, a coagulação pode ser um mecanismo efetivo para proteção, como no exemplo:
- Houve uma lesão, um vaso sanguíneo se rompe, então as plaquetas se aglomeram no local do ferimento, formando um tampão inicial.
- Formação de coágulo: O fígado produz proteínas especiais (fatores de coagulação) que, em conjunto com as plaquetas, formam uma rede de fibrina. Essa rede captura mais células sanguíneas, formando um coágulo sólido que sela o ferimento.
Porém, se esse processo for desregulado, podemos identificar graves consequências no organismo, por exemplo:
- Coagulação excessiva: Pode levar à formação de coágulos sanguíneos em veias ou artérias, obstruindo o fluxo sanguíneo e aumentando o risco de doenças como trombose e embolia pulmonar.
- Coagulação insuficiente: Dificulta a formação de coágulos, aumentando o risco de hemorragias.
Por isso, estimular a anticoagulação nem sempre é maléfico para o paciente. Assim como, estimulá-la pode ser primordial para a saúde do paciente. Algumas causas dos distúrbios são:
- Hemofilia;
- Doença de von Willebrand;
- Deficiências de vitamina K;
- Doenças do fígado;
Por esses motivos, o uso ou não de medicamentos anticoagulantes é cobrado com frequência em provas de residência. Vamos ver alguns exemplos:
SP-Universidade Estadual Paulista 2022
1) Assinale a alternativa que apresenta a razão para a utilização de anticoagulante injetável concomitante ao início da terapia por varfarina na anticoagulação:
A) A varfarina bloqueia a ativação de fatores da cascata de coagulação e a produção dos inibidores de coagulação (proteína C e S) dependentes da vitamina K.
B) Não se pode confiar na absorção oral da varfarina, sendo esse o motivo pelo qual há tanta variabilidade no resultado do tempo de protrombina.
C) O uso de anticoagulantes parenterais traz benefício na terapêutica intra-hospitalar pela sua fácil via de administração.
D) A varfarina é uma pró-droga que chega inativada ao fígado, pelo contato com as proteínas C e S, sendo somente ativada após o efeito de primeira passagem pela enzima P450.
Comentário do professor:
Nessa questão de 2022, temos que lembrar que as vias de anticoagulação dependem da via intrínseca e extrínseca, além de que devemos saber que alguns anticoagulantes dependem da vitamina K, outros não. A via parenteral deve ser muito bem analisada antes de prescritas, pois não confere maior eficácia em anticoagulação em relação aos novos anticoagulantes orais. Depois dessas análises, conseguimos identificar a letra A como gabarito da nossa questão, já que esta é a via de funcionamento da varfarina.
Questão simuladora MedCof
2) A anticoagulação plena está indicada, entre outros motivos, nos pacientes com Trombose Venosa Profunda (TVP) de membros e também naqueles com Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Sobre os medicamentos utilizados para a anticoagulação plena na TVP e no TEP, assinale a alternativa correta:
A) Enoxaparina é utilizada na dose de 1mg/kg/dia.
B) Rivaroxabana não está indicada no tratamento ambulatorial
C) Heparina de baixo peso molecular é uma boa opção para anticoagulação plena na dose de 5.000UI por via subcutânea de 8/8h.
D) Antagonistas da vitamina K, como a Varfarina, não têm mais indicação nos dias atuais por serem medicamentos pouco seguros.
E) Rivaroxabana é contraindicada em pacientes cirróticos
Comentário do professor:
De forma geral, quando pensamos em anticoagulação plena em longo prazo, atualmente temos como ordem de preferência os novos novos anticoagulantes orais inibidores do fator Xa (rivaroxabana), antagonistas da vitamina K (varfarina) e a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), considerando a população em geral. Sabemos que a dose correta para enoxaparina é de 1mg/kg 2x/dia, Rivaroxabana, na ausência de contraindicações, é a medicação de escolha no tratamento ambulatorial, a dose para anticoagulação plena é 1 mg/kg 2x/dia e a varfarina ainda é uma medicação amplamente empregada, tendo em vista a indisponibilidade em determinados centros e o maior custo dos NOACs. Por isso, escolhemos o item E como nosso gabarito.
SP-Hospital Das Clínicas da Faculdade de São Paulo 2019
3) Homem de 75 anos com antecedente de fibrilação atrial crônica faz uso de anticoagulante oral (varfarina sódica). Está em programação de hernioplastia incisional. Qual é a conduta em relação ao uso do anticoagulante?
A) Suspender a medicação 12 horas antes da cirurgia.
B) Infundir plasma fresco congelado na indução anestésica.
C) Suspender a medicação 5 dias antes da cirurgia.
D) Suplementar vitamina K por 7 dias previamente à cirurgia.
Comentário do professor:
O manejo da anticoagulação em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos é desafiador, uma vez que interromper a anticoagulação para um procedimento aumenta transitoriamente o risco de tromboembolismo. Ao mesmo tempo, a cirurgia e os procedimentos invasivos associaram riscos de sangramento que são aumentados pelo(s) anticoagulante(s) administrado(s) para prevenção de tromboembolismo. A indicação correta é suspender a varfarina com 5 dias antes da cirurgia eletiva, por isso o gabarito dessa questão é o Item C.
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