Abordagem cirúrgica
O adenocarcinoma gástrico representa um desafio significativo na prática cirúrgica. Como dia 4 de fevereiro foi escolhido como o Dia Mundial do Câncer, vamos analisar um pouco dessa importante neoplasia gástrica, explorando uma visão concisa e direcionada sobre o manejo cirúrgico do adenocarcinoma e destacando pontos cruciais para a prática clínica e para as provas de residência.
Fatores de Risco e Classificação
O adenocarcinoma gástrico, embora com incidência decrescente, continua sendo uma neoplasia relevante. Fatores de risco incluem H. pylori, tabagismo, gastrite atrófica, dieta rica em nitritos e fatores genéticos (como mutações na E-caderina). A classificação histológica de Lauren divide os tumores em dois subtipos principais:
- Intestinal: Mais comum em homens, associado a H. pylori e gastrite atrófica, com disseminação predominantemente hematogênica.
- Difuso: Mais frequente em mulheres, com padrão de células em anel de sinete, disseminação linfática e contiguidade.
Câncer Gástrico Precoce vs. Avançado:
A diferenciação entre câncer gástrico precoce e avançado é crucial para o planejamento terapêutico. O câncer precoce, restrito à mucosa ou submucosa (T1), independente do status linfonodal, oferece melhor prognóstico. Já o câncer avançado invade camadas mais profundas (T2 ou superior). A classificação de Borrmann auxilia na descrição macroscópica do tumor:
- Tipo 1: Polipóide.
- Tipo 2: Ulcerado.
- Tipo 3: Úlcero-infiltrativo (mais comum).
- Tipo 4: Difuso (linite plástica), associado a pior prognóstico.
Sinais e Sintomas
Os sintomas do adenocarcinoma gástrico podem ser inespecíficos, incluindo dor epigástrica, emagrecimento, plenitude pós-prandial, náuseas, vômitos e disfagia. Sinais de doença avançada, como linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo), nódulo da Irmã Maria José (periumbilical) e prateleira de Blumer (invasão do fundo de saco), indicam disseminação metastática.
Diagnóstico e Estadiamento
O diagnóstico baseia-se em endoscopia digestiva alta com biópsia. A ecoendoscopia auxilia na avaliação da profundidade da lesão e no estadiamento locorregional. Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve avalia a extensão da doença e a presença de metástases. A laparoscopia diagnóstica é fundamental para estadiamento em casos avançados, especialmente antes da neoadjuvância.
Tratamento Cirúrgico
A gastrectomia com linfadenectomia D2 é o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico do adenocarcinoma gástrico. A extensão da ressecção (total ou subtotal) depende da localização do tumor. A linfadenectomia D2 visa a ressecção dos linfonodos regionais, melhorando o controle locorregional e o estadiamento. Margem cirúrgica livre é essencial.
- Tumores proximais: Gastrectomia total + linfadenectomia D2 + anastomose esofagojejunal em Y de Roux.
- Tumores distais: Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2 + anastomose gastrojejunal em Y de Roux.
Tratamento Neoadjuvante e Adjuvante
A quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) é indicada em tumores localmente avançados (T2/T3/T4 ou N+). A quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) é considerada em pacientes com estágios II e III. Em casos de doença metastática (estágio IV), a quimioterapia paliativa é a principal opção terapêutica.
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