Contextualizando
A uroginecologia é uma área da medicina que se dedica ao estudo e tratamento das disfunções do trato urinário inferior e dos órgãos pélvicos femininos. Para os residentes em ginecologia e outras especialidades, o domínio da propedêutica uroginecológica é fundamental para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento eficaz.
A Importância da Anamnese Detalhada
A anamnese completa é a pedra angular da propedêutica em uroginecologia. Seja para queixas urinárias ou de prolapso vaginal, é crucial detalhar o tempo de duração dos sintomas, a ordem em que surgiram, as comorbidades, os antecedentes cirúrgicos, os hábitos e os medicamentos da paciente.
Queixas Urinárias
Ao abordar as queixas urinárias, é essencial caracterizar se estão relacionadas à perda urinária, à dificuldade de micção ou a ambos.
- Perda Urinária: Investigar se a perda está associada a esforço, urgência ou noctúria. A perda insensível também deve ser considerada. A verificação da perda durante a manobra de Valsalva e o teste do cotonete são elementos complementares importantes do exame físico para a incontinência urinária de esforço (IUE).
- Dificuldade de Micção: Avaliar o número de micções ao dia, o intervalo entre as micções, a sensação de esvaziamento incompleto, o jato fraco e o gotejamento pós-miccional.
Queixas de Prolapso Vaginal
A principal queixa de prolapso vaginal é a sensação de “bola na vagina”. Outras queixas incluem peso na vagina e dificuldade para urinar ou evacuar devido à presença do prolapso, com necessidade de redução do mesmo. O exame físico com manobra de esforço é fundamental para detectar as distopias.
Considerações Iniciais na Anamnese
Não se deve negligenciar a anamnese completa, incluindo:
- Identificação: dados básicos da paciente;
- Queixa e Duração: detalhes sobre a principal queixa e há quanto tempo ela ocorre;
- História da Moléstia Atual: desenvolvimento detalhado da queixa principal;
- Comorbidades e Cirurgias Realizadas: doenças preexistentes e intervenções cirúrgicas;
- Cirurgia Abdominal ou Pélvica: histórico de cirurgias na região abdominal ou pélvica;
- Traumas: Eventos traumáticos que possam estar relacionados;
- Doenças Neurológicas, Tosse Crônica e Constipação: condições que podem influenciar as disfunções urinárias e prolapsos;
- Limitação da Mobilidade: impacto da mobilidade reduzida nos sintomas;
- Medicamentos em Uso: especialmente diuréticos, antidepressivos e sedativos;
- Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos: via de parto, tempo do período expulsivo, peso do recém-nascido, lacerações e suturas, e atividade sexual;
- Hábitos e Vícios: atividade física, tabagismo e etilismo;
- Antecedentes Familiares: histórico familiar de disfunções urinárias e prolapsos.
Disfunções Urinárias
As disfunções urinárias são divididas em sintomas de armazenamento e de esvaziamento.
Sintomas de Armazenamento
- Sensibilidade: Avaliar a percepção do enchimento da bexiga.
- Urgência: Desejo súbito e incontrolável de urinar.
- Incontinência por Urgência: Perda involuntária de urina associada à urgência.
- Noctúria: Acordar para urinar durante o período de sono.
- Enurese: Incontinência intermitente durante o sono.
Sintomas de Esvaziamento
- Hesitação: atraso no início da micção;
- Jato Fraco: jato urinário mais fraco em comparação ao normal;
- Micção Entrecortada: jato de urina que cessa e recomeça;
- Esforço para Urinar: necessidade de esforço intenso para iniciar, manter ou melhorar o jato urinário;
- Gotejamento Terminal: fase final da micção prolongada com fluxo reduzido a pingos;
- Sensação de Esvaziamento Incompleto: percepção de que a bexiga não está completamente vazia após a micção;
Tipos de Incontinência Urinária
- Incontinência Urinária de Esforço (IUE): é a perda involuntária de urina ao realizar esforços como tossir, espirrar ou levantar peso. A gravidade pode ser classificada como grande, moderada ou pequena, dependendo do nível de esforço necessário para provocar a perda;
- Incontinência Urinária Mista: combinação de perda involuntária associada à urgência e ao esforço;
- Incontinência Urinária Contínua: perda involuntária contínua de urina.
Prolapsos Vaginais
Os prolapsos vaginais manifestam-se principalmente pela sensação de “bola na vagina” ou “peso na vagina”. A paciente pode relatar ter sentido um abaulamento ao se higienizar.
Sintomas Associados
- Obstrução para a Micção e/ou Evacuação, causando necessidade de reduzir o prolapso para urinar ou evacuar;
- Lesões na Mucosa da Região Prolapsada, causando secreção e sangramento;
- Disfunções Sexuais, causando dor e sentimento de vergonha.
Exame Físico
O exame físico deve incluir:
- Exame Físico Geral: avaliação do estado geral da paciente;
- Exame Ginecológico: Inspeção, exame especular e toque vaginal;
- Inspeção: Observação de sinais de dermatite amoniacal, presença de conteúdo líquido no introito vaginal, trofismo e abaulamento no canal vaginal;
- Avaliação Neurológica: Reflexo bulbocavernoso e reflexo anocutâneo;
- Avaliação da Perda Urinária: Visualização da perda urinária sincrônica à manobra de esforço, teste do cotonete e teste de Marshall-Bonney;
- “Pad Test”: Útil para avaliar a queixa de incontinência de esforço, medindo a quantidade de urina perdida durante atividades específicas;
- Exame Especular e Toque Vaginal Bimanual: Avaliação detalhada das estruturas pélvicas.
- POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification, um sistema de estadiamento para prolapsos.
Exames Complementares
- Incontinência: excluir infecção urinária com urina tipo 1 e urocultura;
- Imagem: TC/USG de rins e vias urinárias, ressonância magnética da pelve e cistoscopia;
- Estudo Urodinâmico: avaliação funcional da bexiga e da uretra.
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