Como ocorre?
O trauma de tórax é uma das ocorrências mais comuns em pacientes politraumatizados, sendo responsável por uma parcela significativa das mortes nesses casos. A capacidade de avaliar, diferenciar e manejar as lesões torácicas traumáticas é crucial para qualquer residente em especialidades como cirurgia geral, emergência e terapia intensiva.
Dados Estatísticos e Avaliação Inicial
O trauma de tórax é o trauma mais comum em pacientes politraumatizados, sendo responsável por 20% a 25% das mortes nesses casos. Surpreendentemente, 80% das lesões são tratáveis com suporte, analgesia e drenagem, enquanto apenas 15% necessitam de toracotomia de urgência.
A avaliação inicial segue o protocolo ABCDE do ATLS (Advanced Trauma Life Support), com foco na identificação e tratamento imediato das lesões com risco iminente de morte. O diagnóstico é essencialmente clínico, e o tratamento deve ser instituído sem demora. As lesões com risco potencial de morte são resolvidas na avaliação secundária, podendo ou não necessitar de exames complementares como raio-X e tomografia.
Lesões com Risco Imediato de Morte
As lesões com risco imediato de morte exigem diagnóstico clínico e tratamento imediato. São elas:
- Pneumotórax Hipertensivo
Lesão pleuropulmonar com vazamento de ar unidirecional para a pleura, causando compressão de estruturas, redução do retorno venoso e choque obstrutivo. Manifestações semiológicas incluem turgência de jugulares, murmúrios vesiculares abolidos, percussão timpânica e desvio de traqueia. A conduta é drenagem de tórax, punção de alívio ou dígito de descompressão.
- Hemotórax Maciço
Acúmulo de grande quantidade de sangue no espaço pleural (1500ml), causando choque hipovolêmico ou obstrutivo. Manifestações semiológicas incluem jugulares colabados, percussão maciça e menos desvio de traquéia. Manifestações radiológicas incluem hemitórax opaco e desvio do mediastino contralateral. A conduta é drenagem torácica e transfusão sanguínea agressiva ou autotransfusão.
- Pneumotórax Aberto
Ferimento aberto na parede torácica com diâmetro > 2/3 da traqueia, causando entrada de ar preferencial pelo orifício e falência respiratória. A conduta é curativo em 3 pontas e drenagem de tórax, avaliando a necessidade de cirurgia.
- Tamponamento Cardíaco
Sangue no pericárdio devido a trauma penetrante, impedindo a contração cardíaca e a ejeção ventricular ideal. Manifestações clínicas incluem a Tríade de Beck (estase jugular, hipotensão e abafamento de bulhas), presente em apenas 30% dos casos. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) auxilia no diagnóstico. A conduta é toracotomia anterolateral esquerda ou punção de Marfan como ponte para o tratamento definitivo.
- Lesão Traqueobrônquica Central
Lesões raras e de alta mortalidade, mais frequentes próximas à carina. Manifestações clínicas incluem cianose, hemoptise, enfisema de subcutâneo e dispneia. Podem estar associadas a fraturas de costelas e pneumotórax. A conduta é intubação seletiva e intervenção cirúrgica de urgência em pacientes instáveis, ou TC multislice e broncoscopia em pacientes estáveis.
Lesões com Risco Potencial de Morte
O diagnóstico e a conduta nas lesões com risco potencial de morte são auxiliados pelo exame físico completo e exames complementares. Incluem:
- Pneumotórax
Manifestações clínicas incluem dor, dispneia e ausculta alterada. A radiografia de tórax e o E-FAST são importantes. Todo pneumotórax traumático deve ser drenado, mesmo o pneumotórax oculto (detectado apenas na TC).
- Hemotórax
Manifestações clínicas incluem dor, dispneia e ausculta alterada. A radiografia de tórax e o E-FAST são importantes. Todo hemotórax traumático deve ser drenado. Hemotórax retido pode necessitar de videotoracoscopia (support-material-65a46d40b48c9a2c8c187e9d.pdf).
- Hemopneumotóras
Sinais clínicos concomitantes de hemotórax e pneumotórax.
- Contusão Pulmonar
Insuficiência respiratória, letal em idosos. Inicialmente, não aparece na radiografia. A conduta é a ventilação com suporte agressivo e gasometria para vigilância.
- Tórax Instável
Fratura de dois ou mais arcos costais em dois pontos diferentes, causando perda da continuidade da parede torácica, associada a contusão pulmonar grave e movimento paradoxal da parede torácica. A conduta é suporte de O2, analgesia e balanço hídrico negativo.
- Pneumomediastino Traumático
Geralmente um achado de exame de imagem, com poucos sintomas. Se assintomático, a conduta é observar ou fazer endoscopia e broncoscopia para investigar lesões de esôfago e/ou via aérea associadas.
- Ruptura Traumática de Aorta
Traumas contusos de alta energia, como desacelerações. Manifestações radiológicas incluem alargamento do mediastino, boné apical, apagamento do botão aórtico, obliteração da janela aortopulmonar, hemotórax esquerdo, fratura dos 2 primeiros arcos costais, fratura de escápula, desvio de traqueia para a direita e desvio do brônquio fonte esquerdo para baixo. A conduta inicial é controle da FC e da PA, seguido de tratamento cirúrgico endovascular após controle das demais lesões.
- Hérnia Diafragmática Traumática
Associada a traumas contusos de alta energia, mais comum à esquerda. Manifestações clínicas incluem dor abdominal, líquido livre, dor torácica e insuficiência respiratória. A conduta é laparotomia exploradora e redução do conteúdo herniado.
- Trauma Cardíaco Contuso
Manifestações clínicas incluem dor, instabilidade inexplicável, arritmias e elevação das enzimas cardíacas. A conduta é suporte clínico intensivo.
- Lesões Traqueobrônquicas Menores
Manifestações incluem enfisema de subcutâneo e pneumomediastino. A conduta é broncoscopia.
- Quilotórax
Lesão do ducto torácico, diagnosticada pela drenagem de líquido leitoso com alta quantidade de triglicerídeos. A conduta é cirurgia se não houver resolução após 14 dias.
- Fraturas Ósseas
Fraturas do esterno indicam contusão cardíaca e de grandes vasos. Fraturas de costelas inferiores indicam contusão de órgãos intra-abdominais. Fraturas de costelas superiores indicam contusão pulmonar e lesão de vasos. Fraturas de escápula indicam lesão de vasos, pulmão e vias aéreas. A conduta é tratar a fratura e fornecer suporte clínico.
Conclusão
O trauma de tórax exige um conhecimento aprofundado das lesões e suas particularidades. A avaliação rápida e precisa, seguida do tratamento adequado, é fundamental para reduzir a mortalidade e a morbidade associadas a essas lesões. Este guia, baseado no material de apoio, visa auxiliar os residentes na prática do atendimento ao trauma de tórax, proporcionando uma base sólida para o cuidado dos pacientes.
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