Contextualizando
O atendimento ao paciente traumatizado exige rapidez, precisão e uma abordagem sistemática. Por isso, precisamos dominar, também, as medidas auxiliares e o exame FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), para melhorar nosso atendimento em emergências e centros de trauma.
Monitorização e Exames Iniciais
A monitorização contínua é essencial no atendimento ao politraumatizado. Ela inclui a avaliação da saturação, pressão arterial, frequência cardíaca e cardioscopia. Mas, além da monitorização, alguns exames laboratoriais são cruciais, como:
- Tipagem sanguínea + Fator Rh: Essencial para a eventual necessidade de transfusão;
- Gasometria arterial: Avaliação do estado ácido-base e da oxigenação;
- Beta-HCG: Em mulheres em idade fértil, para descartar gravidez;
- Hemograma, Coagulograma e Plaquetas: Para avaliar a resposta inflamatória e a capacidade de coagulação;
- Exames de funções orgânicas: Para avaliar o funcionamento dos órgãos.
Sondas Vesical e Gástrica
A sondagem vesical é indicada em todo paciente vítima de trauma grave para controle da diurese. No entanto, a uretrorragia é uma contraindicação, exigindo avaliação especializada e uretrocistografia retrógrada. Fraturas de pelve e lesões perineais são contraindicações relativas, enquanto hematúria e alteração prostática não são contraindicações.
A sonda gástrica é necessária em todo paciente vítima de trauma que será intubado, preferencialmente por via oral. Seus benefícios incluem alívio da distensão abdominal, diminuição do risco de broncoaspiração e redução da resposta vagal. A contraindicação para a sonda nasogástrica é a suspeita de fratura de base do crânio, nesses casos, a orogástrica é a alternativa.
Radiografias e Tomografias
As radiografias de tórax e pelve fazem parte da avaliação primária do paciente traumatizado. A radiografia de cervical é necessária em alguns casos, e as demais radiografias devem ser solicitadas somente sob demanda.
A tomografia deve ser realizada apenas em pacientes hemodinamicamente estáveis e não deve atrasar a transferência ou o tratamento. Em alguns casos, a tomografia de corpo inteiro pode ser utilizada, especialmente em traumas graves como quedas de grandes alturas, atropelamentos e acidentes automobilísticos em alta velocidade, pois diminui a mortalidade e o erro no diagnóstico.
Ultrassonografia: POCUS e FAST
A ultrassonografia (USG) é um exame de imagem que transforma ondas sonoras em luz, sendo um método rápido, não invasivo, barato e acessível. Além disso, ela auxilia no diagnóstico, tomada de decisão e realização de procedimentos.
Modos de Ultrassonografia
- Modo B: Escala de cinza em tempo real;
- Modo M: Avalia o comportamento da estrutura em um ponto fixo no tempo;
- Doppler: Avalia o fluxo sanguíneo. A cor vermelha e azul indicam apenas a direção do fluxo, não sendo necessariamente venoso ou arterial.
Transdutores
- Curvo: Permite avaliar estruturas profundas, sendo o mais utilizado;
- Linear: Bom para observar detalhes na superfície, acessos vasculares e avaliação de abcessos/corpos estranhos;
- Setorial: Útil para avaliar superfícies pequenas com profundidade média, utilizado para avaliação cardíaca e torácica.
Avaliação Cardíaca e da Veia Cava
A USG permite diferenciar choque hipodinâmico de hiperdinâmico. Na avaliação cardíaca, observa-se a contratilidade miocárdica e a presença de “kissing walls”. Na avaliação da veia cava, diferencia-se entre colabada e ingurgitada.
FAST e E-FAST: Avaliação Rápida no Trauma
O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é indicado para avaliar líquido livre abdominal em pacientes politraumatizados com trauma contuso, exame físico não confiável e instabilidade hemodinâmica.
- FAST +: Indica laparotomia;
- FAST -: Sugere trauma extra-abdominal (exceções: sangramento retroperitoneal e falso negativo). Em pacientes estáveis, realizar tomografia computadorizada.
O exame é realizado com o transdutor curvo em decúbito dorsal horizontal (DDH). Apesar do transdutor linear ser mais adequado para pulmão e o setorial para cardíaca, no FAST utiliza-se apenas o curvo devido à necessidade de velocidade.
O FAST é mais sensível que o raio-X e mais rápido que a tomografia, mas possui limitações, como a taxa de falso negativo operador dependente e a dificuldade em avaliar o retroperitônio, vísceras ocas e lesões de aorta.
Janelas do FAST
- Hepatorrenal: Espaço de Morrison (linha axilar média e 12ª costela à direita);
- Esplenorrenal: Linhas axilar posterior e 10ª costela à esquerda;
- Suprapúbica: 1 a 2 cm acima do pube;
- Pericárdica: Subxifóide.
E-FAST: Adição da Janela Pulmonar
O E-FAST (Extended-FAST) adiciona a janela pulmonar em 4 pontos (ápices e bases de ambos os pulmões).
- Linhas A: Normais, horizontais, hiperecoicas, reverberação da linha pleural, equidistantes;
- Linhas B: Sugerem alteração, verticais, iniciam na linha pleural, movimentam com Lung Sliding, apagam linhas A;
- Lung sliding: Achado normal, devido ao movimento das pleuras. Sua ausência sugere pneumotórax, mas pode ser causada por outras patologias;
- Lung point: Ponto de parada abrupta do lung sliding, patognomônico de pneumotórax.
- Sinal da praia: Modo M, demonstra Lung sliding (normal);
- Sinal do código de barras: Modo M, ausência de Lung sliding.
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