Sangramentos na gestação: parte 2: Voltando a comentar sobre uma das grandes áreas cobradas nas provas de residência, vamos dar continuidade ao estudo dos sangramentos na gestação, bem como os descolamentos de placenta. Dessa vez, vamos falar dos sangramentos da 2ª metade da gestação.
Leia a seguir
Sangramentos na gestação: parte 2
Sendo assim, diante de um sangramento após 20 semanas de gestação, devemos sempre pensar em: descolamento prematuro de placenta, placenta prévia e roturas.
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Sempre pensamos em DPP quando estamos diante de um sangramento com > 20 semanas + hipertonia uterina. Esse descolamento precoce diminui a oxigenação e nutrição fetal e é uma situação irreversível e progressiva. Desse modo, geralmente, quando envolve > 50% da placenta termina em óbito fetal. Além disso, o risco aumento de acordo com a área de descolamento e quanto menor for a idade gestacional (IG).
Causas
| TRAUMÁTICAS INTERNAS | NÃO TRAUMÁTICAS |
|---|---|
| Brevidade de cordão | Síndromes hipertensivas |
| Versão fetal externa | Placenta circunvalada |
| Retração uterina intensa | Tabagismo e etilismo |
| Miomatose uterina | Anemia e má nutrição |
| Hipertensão de veia cava inferior por compressão uterina | Corioamnionite |
| Traumatismo abdominal | RPMO |
| Trombofilias |
Clínica
- Dor abdominal ou lombar *persiste entre as contrações.
- Sangramento vaginal.
- Hipertonia uterina.
⚠️ LEMBRE-SE: o sangramento pode estar ausente em 20% dos casos = sangramento retroplacentário.
Classificação
| GRAU 0 | GRAU I | GRAU II | GRAU III * |
|---|---|---|---|
| Assintomático | Leve | Intermediário | Grave |
| Diagnóstico retrospectivo pelo histopatológico da placenta | Sangramento discreto + dor ausente | Sangramento moderado + hipertonia uterina + dor | Sangramento importante + hipertonia uterina + dor |
| Vitalidade fetal preservada | Taquicardia materna | Hipotensão materna | |
| Sofrimento fetal | Óbito fetal |
📖 * DPP GRAU III pode ser dividida em: GRAU IIIA = SEM coagulopatia instalada GRAU IIIB = COM coagulopatia instalada.
Conduta
Assim, diante de uma DPP, devemos prosseguir com as manobras iniciais para ressuscitação:
- Verificar se vias aéreas estão pérvias, checar respiração e circulação.
- Garantir 2 acessos venosos calibrosos e iniciar hidratação EV.
Ademais, devemos garantir monitorização fetal.
🧪 EXAMES PARA SOLICITAR:
- Hemograma completo
- Tipagem sanguínea ABO e Rh
- Coagulograma
- Rotina de pré-eclâmpsia
Dessa forma, exames de imagem podem ser úteis para localizar a placenta e afastar placenta prévia mas são pouco úteis no diagnóstico.
| FETO VIVO | FETO MORTO |
|---|---|
| Parto iminente = vaginal | Parto iminente e feto baixo = vaginal |
| Ausência de trabalho de parto = cesárea | Parto não iminente e feto alto = cesárea |
Placenta prévia (PP)
Desse modo, chamamos de PP a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero com > 28 semanas. O diagnóstico só é feito após esse período, pois até lá a placenta pode migrar.
A placenta busca se implantar nos locais mais vascularizados do útero, a implantação em um local anômalo geralmente resulta de uma decidualização pobre do útero e pode ser causada por hipóxia relativa, relacionada ao tabagismo.
Tipos de Implantação Placentária
| TÓPICA | HETEROTÓPICA | ECTÓPICA |
| Normal | Local anômalo | Fora do útero |
| Segmento corporal | Angular ou cornual | |
| Baixa | ||
| Cervical |
Classificação
| COMPLETA | PARCIAL | MARGINAL | BAIXA OU LATERAL |
| Recobre totalmente o orifício interno do colo | Recobre parcialmente o OI do colo | Tangencia a borda do OI, sem ultrapassar | Não alcança o OI |
Clínica
⚠️ Sangramento na 2ª metade da gestação, vivo, indolor + início e cessar súbito + sem outros sintomas.
Conduta
A USG é a melhor forma de diagnóstico. Sendo assim, o parto vaginal é permitido se a borda placentária estiver a uma distância > 2 cm do OI do colo, ou seja, nos casos de PP marginal ou baixa. Portanto, uma margem < 4 cm do OI prenuncia hemorragia expressiva no pós-parto.
🧪 EXAMES PARA SOLICITAR:
- Hb e HT
- Tipagem sanguínea ABO e Rh
- Coagulograma
A melhor conduta é definida de acordo com a intensidade do sangramento e a condição da mãe. Em prematuros, se não houver sangramento, devemos expectar, orientar não manter relações sexuais e considerar o uso de corticoide para maturação pulmonar fetal. Nos casos a termo, a interrupção é recomendada e a via de parto varia de acordo com a inserção.
Aprendeu a diferenciar DPP e PP? Abaixo temos uma tabela que pode te ajudar. Não esquece de tirar print para guardar. Bons estudos!
| PP | |
|---|---|
| início | insidioso + gravidade progressiva |
| hemorragia | visível, de repetição, indolor |
| dor | ausente |
| sangue | vivo |
| anemia | proporcional à perda de sangue |
| SF | ausente ou tardio |
| hipertonia | ausente |
| hipertensão | rara |
| amniotomia | diminui hemorragia (compressão placentária pelo polo fetal) |
| metrossístole | aumenta a hemorragia |
| USG | confirma dg |
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