A residência em Ginecologia e Obstetrícia é um período de intenso aprendizado e desafios, no qual o domínio da anatomia pélvica feminina se torna fundamental para a prática clínica e cirúrgica. Compreender as nuances da parede abdominal, genitália externa e interna, irrigação sanguínea e assoalho pélvico é crucial para o sucesso na especialidade.
Parede Abdominal: Camadas e Considerações Cirúrgicas
A parede abdominal é composta por diversas camadas, cada uma com sua importância. Os quatro grandes músculos da parede abdominal são o reto abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo e transverso. A incisão cirúrgica mais realizada em ginecologia e obstetrícia é a de Pfannenstiel, realizada abaixo da “linha arqueada”
Estrutura e Camadas da Parede Abdominal:
- Pele
- Tecido Subcutâneo: Fáscia de Camper e Fáscia de Scarpa
- Aponeurose
- Aponeurose é a junção dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. Acima da linha arqueada, a aponeurose do oblíquo interno se divide em porções anterior e posterior. Abaixo da linha arqueada, as aponeuroses se fundem e se direcionam anteriormente ao reto abdominal.
- Fáscia Transversal (Transversalis)
- Tecido Extraperitoneal (Gordura Pré-Peritoneal)
- Peritônio
- Cavidade Abdominal
Em cirurgias ginecológicas, a via laparoscópica é frequentemente utilizada. Marcos anatômicos importantes incluem os vasos epigástricos inferiores esquerdos (risco de lesão na punção dos trocateres laterais) e os vasos ilíacos (risco de lesão na punção umbilical).
Genitália Externa
A avaliação da genitália externa é fundamental no exame físico ginecológico. Os principais pontos a serem avaliados incluem:
- Monte Pubiano: Tecido gorduroso com pêlos após o desenvolvimento puberal.
- Região da Glande do Clitóris: Coberta pelo prepúcio.
- Meato Uretral: Próximo às glândulas de Skene.
- Glândulas de Bartholin: Responsáveis pela lubrificação vaginal. A obstrução dos ductos pode levar à formação de cistos ou bartolinite
- Fúrcula Vaginal
- Lábios Maiores (Externos) e Menores (Internos)
- Corpo Perineal: Estende-se da fúrcula vaginal até o ânus.
- Região Anal
Genitália Interna
A genitália interna compreende os órgãos localizados na região pélvica:
- Útero: Principal órgão reprodutor feminino.
- Ligamento Redondo: Liga o útero à região dos lábios externos, promovendo a anteversão uterina
- Tubas Uterinas: Responsáveis pelo transporte do óvulo.
- Ovários: Produtores de hormônios e óvulos.
- Ligamento Suspensor do Ovário
- Ureteres: Inserem-se anteriormente na bexiga.
- Bexiga: Localizada na região anterior.
- Reto: Localizado na região posterior.
A sustentação e suspensão dos Órgãos Internos são feitos por:
- Sustentação: Músculos do diafragma pélvico.
- Suspensão: Ligamentos, como os cardinais e uterossacros (paramétrio), largo, redondo e útero-ovárico
Irrigação: Artérias e Relações Anatômicas
A irrigação da pelve feminina é complexa e essencial para a função dos órgãos. A artéria aorta abdominal bifurca-se nas artérias ilíacas comuns, que se dividem em ilíacas externas e internas. A artéria ovariana é um ramo direto da aorta.
- Artéria Ilíaca Interna
Divisão Posterior: Artéria íleo-lombar, sacral lateral e glútea superior.
Divisão Anterior: Ramos principais incluem a artéria de Sampson (anastomose das artérias uterinas e ovarianas), uterina (principal irrigação do corpo uterino), obturatória, sacral mediana e pudenda interna (irrigação da vagina distal e região perineal)
*Relações Anatômicas Importantes:
- O ureter passa abaixo da artéria uterina
Causando pontos de risco para lesão do Ureter: Ligadura da artéria uterina e ovariana, fechamento da cúpula vaginal e ressecção dos ligamentos uterossacros.
Assoalho Pélvico: Sustentação e Função
O assoalho pélvico é responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos e pela separação da cavidade pélvica do períneo. Os componentes são:
- Diafragma Pélvico: Músculos isquiococcígeo e levantador do ânus.
- Fáscias: Recobrem as faces superior e inferior dos músculos.
Além deles, os Músculos do Assoalho Pélvico que merecem destaque são:
- Isquiococcígeo: Origina-se nas faces laterais do sacro e cóccix.
- Levantador do Ânus: Maior e mais importante, fixado aos corpos dos púbis, espinhas isquiáticas e fáscia obturatória. Subdividido em puborretal (continência fecal), pubococcígeo e iliococcígeo
Períneo: Genitália Externa e Ânus
O períneo contém a genitália externa e o ânus, sendo inferior ao diafragma pélvico. A membrana perineal ancora lateralmente a uretra, vagina e ânus, promovendo estabilidade.
- Músculos do Períneo:
- Isquiocavernosos
- Bulbocavernosos
- Transverso Superficial e Profundo do Períneo
- Esfíncter Anal Externo
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