Na preparação para Residência, principalmente em Ginecologia e Obstetrícia, é fundamental possuir conhecimentos sobre a Anatomia do Sistema Genital Feminino, uma vez que o tratamento e a prevenção de funções pélvicas somente são possíveis com conhecimento pleno da anatomia e função de cada estrutura. Dito isso, o aprofundamento na Anatomia Pélvica Feminina, parte externa do Sistema Genital, destaca-se a seguir.
Escrito por Kiara Adelino Pinto, Medicina Facisc Quixeramobim
Introdutório
A cavidade pélvica é a formada por ossos, órgãos, músculos e ligamentos que funcionam para manter a saúde da pelve feminina. A pelve pode dividir-se em região vulvoperineal (constituída pelos órgãos externos e o assoalho pélvico) e pelos órgãos genitais internos.
Órgãos genitais externos
Os órgãos genitais femininos externos denominam-se, em seu conjunto, pudendo, ou, mais comumente, vulva.
O sexo genético determina-se na fertilização, mas a diferença orgânica só é evidente na 12º semana de geração, quando esta completamente formado.
Os órgãos externos incluem o monte púbico, os grandes e pequenos lábios, o vestíbulo da vagina, o clítoris e o hímen. Essa região é altamente vascularizada, o que confere a ela cor característica, que pode mudar com a idade e com os níveis hormonais da mulher. O suprimento sanguíneo é função da artéria pudendo externa e interna (ramos, respectivamente, da artéria ilíaca interna e femoral).
Nessa região também há inervações simpáticas, parassimpáticas e somáticas. A inervação simpática é responsável pela redução do fluxo arterial para os tecidos eréteis e a parassimpática pela dilatação das arteríolas do tecido erétil genital.
Monte Púbico
O Monte Púbico, parte mais distal e coronal da anatomia pélvica, é uma elevação mediana anterior à síntese pública e constituída, principalmente, por tecido adiposo. Com a maturidade, há nascimento de pelos espessos com distribuição característica, chamados de pelos púbicos.
Grandes Lábios
Os Grandes Lábios são um par de pregas cutâneas que se alonga desde o fim do monte do púbis a anterior região do períneo. Essas delimitam uma fenda entre si e, após a puberdade, apresentam pêlos espessos, mesmo com faces internas (glabras) livres de pelos e lisas, com hiperpigmentação.
Pequenos Lábios
Os Pequenos Lábios, por sua vez, são pequenas pregas que medialmente estão ligadas aos grandes lábios, e são revestidas por uma pele fina, lisa e úmida. Entre as pregas dos pequenos lábios existe o vestíbulo da vagina.
Vestíbulo da Vagina
O Vestíbulo da Vagina é uma fenda a qual podemos encontrar o óstio externo da uretra na parte superior, o óstio da vagina na inferior e lateralmente estão os orifícios dos ductos das glândulas vestibulares (de Bartholin), responsáveis pela lubrificação vaginal.
Clitóris
O Clitóris, encontrado em uma porção coronal e medial aos labios maiores, é uma projeção responsável pelo prazer sexual feminino. Esse, divide-se em uma porção exposta (a glande do clitóris), e uma não exposta (corpos cavernosos). Essa última fixa-se posteriormente ao arco púbico.
Hímen
O Hímen é uma membrana de tecido conjuntivo, frequentemente anular, que recobre parcialmente o óstio da vagina.
Este, apresenta uma abertura única e ocasionalmente pode apresentar várias pequenas aberturas (cribriforme) ou, mais raramente, ser completamente fechado (hímen imperfurado). Após a relação sexual, há fragmentação dessa membrana e apenas pequenos fragmentos podem ser visualizados.
Um detalhe importante a ser pontuado é a vascularização reduzida do hímen, razão para o sangramento das primeiras relações sexuais ser maior resultado do pouco relaxamento dos músculos e estruturas vizinhas, do que do rompimento do hímen.
Abaixo seguem algumas imagens importantes sobre os órgãos dessa região e os da proximidade:
Assoalho Pélvico
Região composta pelos diafragma pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica. O diafragma é superior ao urogenital e constitui-se pelos músculos levantador do ânus e isquiococcígeo, com suas facias respectivas.
Tais músculos têm a função relacionada ao próprio nome e o isquiococcígeo auxilia o levantador de ânus sustentando as vísceras pélvicas para defecação. Medial ao diafragma pélvico há o hiato urogenital, que contém a uretra, a vagina e o reto. O diafragma urogenital, abaixo do pélvico, é formado pelo músculo transverso superior ao períneo e por suas facias superior e inferior, além dos músculos bulboesponjoso, isquiocavernoso e esfíncter externo do ânus.
Órgãos genitais internos
Ovários
Os dois ovários, órgãos internos diferenciais dos sexos, são semelhantes a amêndoas e se localizam lateralmente ao útero. Esses órgãos são responsáveis pela produção dos gametas femininos e estão fixados à parede do útero pelo ligamento próprio do ovário e à parede abdominal posterior por pregas peritoneais.
Os vasos atingem esse órgão por meio do infundíbulo pélvico e o suprem com suficiente sangue para as transformações que ocorrem no ciclo menstrual. Os ovários possuem uma parte interna, denominada porção medular (responsável pela nutrição e pela atividade endócrina), e uma parte externa, denominada cortical (onde ocorre a foliculogênese).
As duas tubas uterinas , ligadas lateralmente ao útero, possuem um óstio externo que se abre a cavidade abdominal (óstio abdominal) e recebe os oócitos, e um interno que se comunica com a cavidade uterina. As tubas separam-se em 4 porções: intersticial (ou intramural), ístmica, ampular e infundibular.
A porção ístmica, mais próxima do útero, é a maior a porção distal e mais delgada na proximal, sendo a maior porção das 4. Na porção ampular, mais alargada, é onde ocorre a fecundação do oócito. A porção infundibular, orientada longitudinalmente para direção caudal, culmina nas fímbrias. A parede tubária divide-se em 3 camadas: mucosa, muscular e serosa (da mais interna para a mais externa).
Útero
O Útero, da mulher não grávida, está entre a bexiga urinária e o reto. O órgão divide-se em fundo, corpo, istmo e cérvix (colo do útero). O corpo é a parte que se comunica com as tubas uterinas e fica acima do fundo.
O istmo é estreito e curto, continuando-se com o cérvix, este sendo a parte mais externa do útero que o insere na vagina. O canal cervical se abre na vagina pelo orifício externo do canal cervical, a extremidade superior do canal cervical termina no orifício interno do canal cervical e o istmo se abre no corpo uterino pelo orifício interno do canal do istmo.
Tais divisões se tornam mais evidentes durante a gestação. Na porção súpero-posterior do cérvix se encontram 2 fortes ligamentos chamados de uterossacros, servindo para fixar o colo uterino à região sacral. Na parte alta lateral estão os ligamentos cardinais, que se estendem até a parede lateral da pelve e fixam o útero na porção mediana da pelve.
Esses ligamentos auxiliam na parturição e impedem que os órgãos intra-abdominais desçam pelo hiato genital. O ligamento cervicorretal fixa posteriormente o útero ao reto. Todos esses ligamentos constituem o retináculo do útero ou coroa radiada de Freund, o sistema de suspensão dos genitais internos femininos.
O útero é constituído de massa muscular lisa (miométrio) e envolto em sua maior parte pelo peritônio (camada fina denominada perimétrio). O primeiro é formado por 3 camadas, mal delimitadas, em sentido longitudinal com finalidade principal de facilitar seu desenvolvimento durante o período gestacional e expulsão do concepto durante a parturição. O revestimento interno (o endométrio) é a mucosa especial que responde às variações hormonais do ciclo ovulatório.
Este revestimento está dividido em 2 camadas: Basal (mais profunda e responsável pela renovação mensal do endométrio) e Funcional (que possui os estratos esponjosos de glândulas endometriais, e estroma de tecido conjuntivo frouxo, vasos e nervos, além do estrato compacto, que se envagina no estroma subjacente e sofrem influência hormonal).
Na menstruação, a eliminação do estrato esponjoso e boa parte do compacto da camada funcional, enquanto a camada basal e o que sobra do estrato esponjoso reepitelizam a cavidade uterina.
O útero é fixa-se à parede pélvica por 4 ligamentos em pares: largos (pregas do peritônio), pregas retouterinas (em ambos os lados do reto para ligar o útero ao sacro), cardinais (transversos do colo, que se ligam a parede da pelve) e os redondos do útero, prolongamentos uteroováricos.
Vagina
A Vagina é um órgão tubular, com uma cavidade virtual, ímpar e em posição mediana. Vai do colo uterino ao vestíbulo da vagina e mede cerca de 8 a 10 cm. Sua maior parte está acima do diafragma pélvico.
Na sua parte mais interna, estão os fundos de saco anterior, posterior e laterais. Esse órgão é formado por uma túnica mucosa, uma muscular e uma adventícia. O epitélio vaginal responde às oscilações hormonais do ciclo ovulatório.
Os órgãos genitais internos recebem todo seu suprimento sanguíneo arterial de duas artérias uterinas e duas ovarianas. As primeiras se originam das artérias ilíaca interna direita e esquerda, e as segundas da parede anterior da aorta.
A drenagem venosa acompanha o padrão de distribuição do sistema arterial, contudo, a veia ovariana direita desemboca na veia cava inferior, e a esquerda na veia renal esquerda. A drenagem linfática do fundo e da parte superior do corpo uterino, das tubas e dos ovários realiza-se pelo ligamento suspensor do ovário para os linfonodos lombares. Alguns vasos também se direcionam aos linfonodos inguinais superficiais, seguindo o trajeto do ligamento redondo do útero.
Os vasos linfáticos da parte inferior do corpo e do colo uterino drenam para os linfonodos ilíacos comuns, assim como os da parte superior da vagina também o fazem. Já a parte inferior da vagina e os demais órgãos genitais externos tem drenagem linfática para os linfonodos inguinais superficiais.
A inervação dos genitais internos é feita pelos sistemas nervosos simpático e parassimpático. As fibras pré-ganglionares simpáticas origina-se entre T1 e T2, já as pós-ganglionares partem dos gânglios mesentéricos superior e inferior e, então, formam o plexo hipogástrico superior, superior a 5º vértebra lombar.
Na parte mais inferior, o nervo hipogástrico forma o plexo hipogástrico inferior, o plexo pélvico. É notável pontuar que as fibras simpáticas inervam a musculatura lisa dos vasos sanguíneos, enquanto as parassimpáticas estão relacionadas à inervação da musculatura lisa dos órgãos pélvicos.
Os impulsos nervosos originados nas vísceras pélvicas são normalmente inconscientes e a dor relacionada a essas vísceras seguem sobretudo pela porção sacral parassimpática, ou seja, os nervos esplâncnicos laterais. A parte central da dor visceral segue pelo trato espinotalâmico lateral até o tálamo, de onde se dirige ao córtex no giro pós-central, tornando-se consciente.
Abaixo seguem alguns acidentes pontuais dos ossos do quadril responsáveis pelo movimento e funcionalidade dessa região.
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