Durante os estudos para residência médica, é difícil acompanhar as atualizações da medicina em tempo real, mas é de extrema importância que você fique por dentro delas! Por isso, nossos especialistas produziram um documento para você com as principais atualizações e mudanças que ocorreram em 2024. Confira o documento e o post!
Novidades no diagnóstico de Diabetes Mellitus
A Federação Internacional de Diabetes (IDF) sugeriu mudanças no TOTG para diagnóstico da Diabetes Mellitus. Atualmente utiliza-se três exames principais para diagnóstico: glicemia de jejum, hemoglobina glicada e teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Desse modo, confira abaixo as mudanças ocorridas:
Critérios de Diagnóstico Atualizados
- Glicemia de jejum: ≥ 126 mg/dL
- HbA1c: ≥ 6,5%
- Glicemia no TTGO-1h: ≥ 209 mg/dL
- Glicemia no TTGO-2h: ≥ 200 mg/dL
- Diagnóstico na presença de sintomas típicos de hiperglicemia e glicemia ao acaso: ≥ 200 mg/dL
Teste de Tolerância à Glicose Oral (TTGO):
- Preferência pelo TTGO-1h: Por ser mais prático e preciso.
- Pontos de corte: TTGO-1h (≥ 209 mg/dL para DM, ≥ 155 mg/dL para pré-diabetes).
Rastreamento de DM2:
- Recomendado para todos com idade ≥ 35 anos e adultos com sobrepeso/obesidade e fatores de risco.
- Utilização de GJ e/ou HbA1c como primeiros testes.
Reavaliação:
- Frequência variando de 6 meses a 3 anos, dependendo dos resultados iniciais e fatores de risco.
Rastreamento em Crianças e Adolescentes:
- Triagem a partir de 10 anos de idade ou após a puberdade em crianças/adolescentes com sobrepeso/obesidade e fatores de risco.
Diabetes Tipo 1 (DM1):
- Rastreamento com dosagem de autoanticorpos em familiares de primeiro grau para reduzir risco de cetoacidose e fornecer educação sobre diabetes.
Vacinação contra o COVID-19 em crianças
A atualização do calendário vacinal teve divulgação pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde. Sabendo que o coronavírus ainda apresenta um grande risco para as crianças menores de um ano, ocorreu a inclusão as vacinas para manter o controle da doença. Sendo assim, confira abaixo as vacinas:
- Pfizer Baby: Para crianças de 6 meses a 4 anos, com três doses (0,2 mL) administradas aos 6, 7 e 9 meses.
- Coronavac: Para crianças de 3 a 4 anos em situações especiais, como contraindicações à Pfizer Baby. São duas doses com intervalo de 4 semanas.
Escore de Sepse de Phoenix na Pediatria
Foram introduzidos novos critérios para diagnósticos de Sepse infantil, conhecidos como critérios de Phoenix. Enquanto o tratamento continua a seguir as recomendações da Surviving Sepsis Campaign, o diagnóstico da sepse passou a exigir uma abordagem mais precisa. Assim, esses critérios foram desenvolvidos com base em uma vasta análise de dados, incluindo mais de 3 milhões de consultas hospitalares em pacientes menores de 18 anos. Eles elegeram quatro principais disfunções orgânicas para avaliação: cardiovascular, respiratória, neurológica e de coagulação, utilizando critérios simplificados e acessíveis, mesmo em ambientes com recursos limitados.
Nova vacina para gestantes
Recentemente, a vacina contra o vírus sincicial respiratório (VSR) para gestantes teve aprovação pela Anvisa. A vacina desenvolvida pela Pfizer pode reduzir em 80% o risco de infecção grave pelo VSR, que é uma das principais causas de bronquiolite em bebês.
Possui indicação para gestantes a partir do segundo trimestre, mas ainda não está a venda.
Vacinação contra HPV
Desde abril de 2024, a vacinação contra o HPV no Brasil passou a ser administrada em apenas uma dose para crianças e adolescentes de 9 a 14 anos. Anteriormente, prevalecia um esquema de duas doses para combater a infecção, que é a principal causa do câncer do colo de útero.
Além disso, a partir de 3 de julho, pessoas de 15 a 45 anos usuárias de PREP (profilaxia pré exposição) contra o HIV também poderão tomar a vacina. O esquema vacinal contará com três doses.
Quem pode receber a vacina?
- Meninos e meninas de 9 a 14 anos;
- Vítimas de abuso sexual com idade entre 15 e 45 anos (homens e mulheres) que não tenham sido vacinadas anteriormente;
- Pessoas que vivem com HIV;
- Pessoas portadoras de papilomatose respiratória recorrente (PPR);
- Transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea; e
- Pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 45 anos.
Uso de teste para HTLV em gestantes tem ampliação
O uso do teste de triagem e teste complementar/confirmatório para uso em diagnóstico de HTLV (vírus Linfotrópico de Células T Humanas) em gestantes no pré-natal foi ampliado pelo Ministério da Saúde, e recomendada pelo Conitec. Este vírus ataca principalmente as células do sistema imunológico, que são responsáveis pela defesa do organismo.
O diagnóstico da infecção pelo HTLV é feito por meio de exames de sangue, classificados pelo tipo de resultado que oferecem.
Anteriormente, estes testes já eram incorporados no SUS, porém para outras indicações. As áreas técnicas da pasta terão o prazo máximo de 180 dias para efetivar a oferta no SUS para o novo público.
Novas recomendações para o rastreamento do Câncer de Mama
As recomendações feitas pela USPSTF foram:
- Para as mulheres de 40 a 74 anos: recomenda-se a mamografia de rastreamento bienal;
- Para mulheres com 75 anos ou mais: a USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e danos da mamografia de rastreamento em mulheres com 75 anos ou mais;
- Para mulheres sem seios densos: a USPSTF conclui que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos do rastreamento suplementar para câncer de mama usando ultrassonografia de mama ou ressonância magnética (RM) em mulheres identificadas como tendo mamas densas em uma mamografia de rastreamento negativa.
Confira o documento completo para mais detalhes:
Profilaxia Pós-Exposição do HIV
O Ministério da Saúde realizou algumas atualizações sobre profilaxia pós-exposição (PEP) para o HIV, mas manteve sua base. Confira abaixo as mudanças:
Esquema alternativo de medicamentos
Se o paciente não puder usar tenofovir, a alternativa é zidovudina com lamivudina, administrada duas vezes ao dia. Caso o paciente não tolere dolutegravir, a alternativa é darunavir 800 mg + ritonavir 100 mg, uma vez ao dia.
PEP para gestantes
Dessa forma, Dolutegravir agora pode ser usado em qualquer idade gestacional, tanto para tratamento antirretroviral quanto para profilaxia pós-exposição.
PEP para crianças
Dolutegravir, na formulação de 5 mg, pode ser prescrito para crianças a partir de 4 semanas de vida, desde que pesem pelo menos 3 kg.
Novo protocolo de HIV
O Ministério da Saúde trouxe um novo protocolo que apresenta importantes atualizações que impactam diretamente a prática clínica para pacientes vivendo com HIV. A primeira atualização do novo protocolo trata a respeito do rastreio de lLTB de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes vivendo com HIV. Confira:
Como era:
CD4350 cél/mm³ solicitar PPD
Como ficou:
CD4350 cél/mm³ solicitar PPD ou IGRA
Além disso, ocorreu uma simplificação no controle de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Agora, recomenda-se iniciar o tratamento antirretroviral (TARV) em até sete dias após o início do tratamento para tuberculose, independentemente da contagem de CD4, com ajustes na dosagem para adaptar-se ao uso concomitante de rifampicina. E assim, foi estabelecido um novo teste para diagnóstico de tuberculose em PVHIV: o teste de fluxo lateral para detectar o antígeno lipoarabinomanano (LF-LAM) do Mycobacterium tuberculosis em amostras de urina.
Além das mudanças de manejo e rastreamento, também ocorreu a revisão do tratamento inicial do HIV. Agora foi incluso o darunavir com ritonavir como uma alternativa eficaz ao efavirenz, especialmente para pacientes intolerantes ou com contraindicações ao uso de dolutegravir.
Lista Nacional de Notificação Compulsória (HTLV)
A principal novidade da atualização da Lista Nacional de Notificação Compulsória, é a inclusão da infecção pelo vírus HTLV, que agora deve ser notificada obrigatoriamente em âmbito nacional. A notificação possui divisão de duas categorias:
- Casos novos na população geral.
- Casos em gestantes, parturientes, puérperas e crianças expostas ao risco de transmissão vertical. Esta medida visa melhorar a vigilância e controle da transmissão vertical do HTLV, semelhante ao que já ocorre com o HIV.
Novo financiamento da APS
A atualização do financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS), publicada pelo Ministério da Saúde, altera o modo como estes recursos serão distribuídos aos municípios brasileiros, e tem o objetivo de adaptar o financiamento à realidade e vulnerabilidade de cada localidade.
Novo protocolo de dengue
O Ministério da Saúde estabeleceu algumas atualizações no manejo da dengue que trazem esclarecimentos importantes, especialmente sobre novos anticoagulantes orais. Sendo assim, confira abaixo as novidades:
Grupos de risco: o grupo B de grupo de risco da dengue agora inclui pacientes com asma e obesidade.
Hidratação via parenteral no Grupo C: Agora serão 20mL/kg em 2h, sendo 10mL/kg na 1ª hora, realizar hematócrito e, após isso, manter mais 10mL/kg na 2ª hora. Vale ressaltar que, agora, toda hidratação na dengue será com solução isotônica ou salina 0,9%.
Critérios de alta: Agora, plaquetas em elevação podem indicar um critério de alta. Além disso, a ausência de febre por 24 horas também pode considerar alta do paciente.
Hidratação intravenosa em cardiopatas: Foram adicionados novos critérios para monitorar pacientes insuficiência cardíaca, incluindo valores específicos de pressão arterial e perfusão periférica. Além disso, veja a seguir como ficou a hidratação em caso de choque da dengue em pacientes com insuficiência cardíaca:
| CLASSE I – assintomático | hidratação padrão |
| CLASSE II – leve | 15mL/kg em 30min |
| CLASSE III – moderada | 10mL/kg em 30min |
Dengue na gestação: Gestantes e puérperas até 14 dias pós-parto são consideradas de alto risco para desenvolver formas graves de dengue, em razão do aumento de casos entre 2023 e 2024. Ademais, o documento também identifica complicações maternas (como choque, hemorragias e óbito) e fetais (como abortamento, prematuridade e morte fetal). Também orienta-se que, nesse caso, ocorra a realização do parto vaginal e o monitoramento do recém-nascido para possíveis complicações.
Anticoagulantes e antiagregantes: Ocorreu a inclusão de inibidores de trombina e antifator Xa como novos anticoagulantes orais.
Quimioprofilaxia da Coqueluche
Após o seu reaparecimento no Brasil pela baixa cobertura vacinal, o Ministério da Saúde publicou uma nova nota técnica abordando a quimioprofilaxia pós-exposição e a vacinação seletiva para grupos de risco. Confira os grupos de risco:
- Comunicadores intradomiciliares de casos suspeitos ou confirmados.
- Pessoas com risco de evoluir para formas graves, como crianças menores de 1 ano e pessoas com condições clínicas preexistentes.
- Indivíduos com alto potencial de transmissão, como gestantes no último trimestre e profissionais em contato com grupos vulneráveis.
A vacinação possui indicação para crianças menores de 7 anos com a vacina pentavalente ou DTP, e para maiores de 7 anos com a vacina dTpa. Gestantes devem receber a dTpa após 20 semanas de gestação. E assim, a quimioprofilaxia precisa ser iniciada até 21 dias após a exposição, utilizando principalmente azitromicina.
Conjuntivite Neonatal
Segundo a nota técnica divulgada, o Ministério da Saúde sugeriu a substituição do nitrato de prata por iodopovidona, eritromicina ou tetraciclina. A utilização do nitrato de prata para profilaxia ocorria desde 1881.
A mudança ocorreu por conta da prevalência crescente de outros patógenos, como a Clamídia, que não são cobertos pelo nitrato de prata, e os efeitos adversos associados ao seu uso, como conjuntivite química e desconforto para o recém-nascido. Por isso, a escolha da iodopovidona, que possui eficácia contra uma gama mais ampla de patógenos e menor incidência de resistência bacteriana.
SOBRAC 2024: Climatério e Terapia Hormonal
A Sociedade Brasileira de Climatério (SOBRAC) tornou público seu novo consenso, o SOBRAC 2024, elaborado junto da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Um dos tópicos atualizados foram as contraindicações ao uso da Terapia Hormonal. Confira abaixo outros tópicos:
| SOBRAC 2018 – Contraindicações TH | SOBRAC 2024 – Contraindicações TH |
| Doença hepática descompensada | Sangramento vaginal inexplicável |
| Câncer de mama atual ou prévio | Doença hepática |
| Lesão precursora para câncer de mama | Histórico de câncer sensível ao estrogênio (incluindo câncer de mama) |
| Câncer do endométrio | Doença coronariana (DC) |
| Sangramento vaginal de causa desconhecida | Acidente vascular cerebral (AVC) |
| Porfiria | Infarto do miocárdio (IAM) |
| Doença coronariana | Tromboembolismo venoso (TEV) prévio ou história pessoal ou alto risco de doença tromboembólica hereditária |
Nova Diretriz Brasileira de Medida de Pressão Arterial
As novas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) não substituem a Diretriz Brasileira de Hipertensão, mas visam aprimorar as técnicas de medição da pressão arterial tanto no consultório quanto fora dele, substituindo as orientações anteriores sobre MAPA e MRPA.
Técnicas AMPA e MRPA
- AMPA (automedida da pressão arterial): Incentivada para triagem e envolvimento do paciente, mas não para diagnóstico.
- MRPA: Técnica apurada necessária para diagnóstico e seguimento, com medição ao longo de 4 a 6 dias.
Diagnóstico de Hipertensão
O diagnóstico no consultório ocorre apenas em casos de hipertensão estágio 3 ou quando há lesão de órgão alvo. Para hipertensão no estágio 1 e 2, e pré-hipertensão, é necessário confirmar com MAPA ou MRPA.
Reabilitação e exercício
A diretriz define que a atividade física não pode iniciar-se quando a pressão for >160/105 mmHg, e deve ser interrompida se ultrapassar 180/105 mmHg durante o exercício.
Técnica Oscilométrica
A diretriz recomenda o uso de aparelhos automáticos que utilizam a técnica oscilométrica. A técnica possui diversas vantagens, como maior precisão, menos desconforto para o paciente e eliminação de erros comuns na técnica auscultatória.
Principais novidades do GINA 2024
Em maio deste ano, a Global Initiative for Asthma (GINA) tornou pública a atualização do documento com sua estratégia global para gestão e prevenção da asma, o GINA 2024. Entre as mudanças, estão informações sobre a Prova Broncodilatadora Positiva, diagnóstico, determinação do controle da asma e tratamento.
Prova Broncodilatadora Positiva
Em 90% dos casos de asma, a prova broncodilatadora é positiva. Atualmente, o critério utilizado é o aumento de 12% no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VF1) após o uso do broncodilatador. Porém, algumas sociedades sugerem modificar esse volume para 10%. Mas, após análise, o GINA ainda não considera essa mudança pertinente, e assim, o critério atual permanece válido.
Determinação do controle da asma
Na abordagem clínica, o grau de controle da asma possui avaliação em cada consulta médica, pois isso orientará as decisões terapêuticas, seja aumentando ou diminuindo a intensidade do tratamento.
Essa avaliação tem como base quatro parâmetros clínicos, conhecidos pelo mnemônico DeLiSiA: Despertar noturno, Limitação de atividades, Sintomas diurnos e Medicação de alívio.
No entanto, o GINA destaca uma consideração importante: embora esses parâmetros sejam úteis, eles podem não fornecer uma imagem completa do controle da asma em um período tão curto. Ainda assim, por falta de uma alternativa melhor, a avaliação pelo DeLiSiA continua sendo o método padrão.
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