Escrito por Dra. Camilla Castro, Pediatra pela Unicamp
Confira tudo que você deve saber sobre as atualizações no tratamento de asma apresentados no GINA 2024.
Diagnóstico de Asma
Uso do PFE:
Primordial que, considerando situações em que não há acesso à espirometria, utilizar o PFE (Medidor de Pico de Fluxo Expiratório) para o diagnóstico é preferível a confiar somente nos sintomas.
Asma variante tosse:
Assim a situação em que a tosse é o único sintoma de asma. Dificuldade de distinguir com outras causas de tosse crônica. A espirometria nestes casos pode ser normal e assim não pode diagnosticar diretamente a asma, além disso, podendo a variabilidade da limitação ao fluxo aéreo ser demonstrada somente por testes de broncoprovocação (aspiração de concentração/doses crescentes).
Confirmando o diagnóstico em pacientes já em uso de ICS:
Realizar espirometria; se houver ausência de variabilidade
(diagnóstico não confirmado):
- Repetir espirometria após suspensão do SABA por 4h e do LAMA por 24-48h ou durante o período em que paciente apresenta sintomas.
- Regredir etapa de tratamento e repetir espirometria em 2 a 4 semanas. Opção no paciente sintomático e VEF1 ou PFE > 70% do predito e no paciente pouco sintomático com função pulmonar normal.
- Suspender o tratamento e repetir espirometria. Opção no paciente pouco sintomático com função pulmonar normal que se mantém dessa forma mesmo com regressão de etapa de tratamento.
Tratamento de asma
Dessa forma a principal mudança está na escolha do tratamento inicial de asma. Abaixo encontram-se as tabelas com as comparações do GINA 2023 e GINA 2024.
Crianças de 6 a 11 anos:
| Iniciar pelo: | GINA 2023 | GINA 2024 |
| STEP 1 Sem tratamento contínuo (Alívio: ICS + SABA) | Sintomas < 2x/mês e sem fatores de risco para exacerbações | Sintomas <2 dias/semana |
| STEP 2 ICS em dose baixa | Sintomas ≥ 2x/mês | Sintomas 2-5 dias/semana |
| STEP 3 ICS em dose média ou ICS+LABA dose baixa ou MART em dose muito baixa | Na maioria dos diasou despertares ≥ 1x/sem | Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/sem ou exacerbação como apresentação inicial |
| STEP 4 ICS+LABA dose média ou MART em dose baixa Encaminhar ao especialista | Na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/sem + baixa função pulmonar | Sintomas na maioria dos dias + despertares ≥ 1x/sem baixa função pulmonar |
| STEP 5 ICS+LABA dose alta Avaliação fenotípica, LAMA, biológicos | Não se inicia tratamento pelo STEP 5 | Não se inicia tratamento pelo STEP 5 |
Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): Track 1 (preferencial)
| Iniciar pelo: | GINA 2023 | GINA 2024 |
| STEP 1 e 2 ICS-formoterol de alívio | Sintomas < 2x/mês e sem fatores de risco para exacerbações | Sintomas pouco frequentes com função pulmonar normal ou pouco reduzida. |
| STEP 3 MART dose baixa | Sintomas ≥ 2 x/mês | Sintomas na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/sem ou baixa função pulmonar |
| STEP 4 MART dose média | Na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/sem | Sintomas diários + despertares ≥ 1x/sem + baixa função pulmonar ou exacerbação como apresentação inicial |
| STEP 5 Encaminhar ao especialista (Associar: LAMA, MART dose alta, terapias biológicas) | Na maioria dos dias ou despertares ≥ 1x/sem + baixa função pulmonar | Não se inicia tratamento pelo step 5. |
Outros detalhes quanto ao tratamento de asma:
O documento reforça que:
- Todos os pacientes (crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos) devem receber algum tratamento de asma contendo ICS (seja de manutenção, seja de alívio).
- Altas doses de ICS devem ser utilizadas somente por curtos períodos (3-6 meses) para minimizar potenciais efeitos adversos.
- As tabelas informando as doses baixas, médias e altas de cada ICS não são de equivalência entre diferentes ICS.
- Não se deve utilizar ICS-formoterol como tratamento de asma em pacientes com outro ICS-LABA de manutenção: tal conduta está associada com aumento eventos adversos.
- Há possibilidade de eventos adversos associados aos antagonistas dos receptores de leucotrienos (montelucaste): pesadelos, distúrbios de comportamento e ideação suicida.
- A vacinação é de suma importância no paciente com asma.
E esclarece sobre:
- Uso de dexametasona oral em crianças: comparando o uso de dexametasona por 1-2 dias versus prednisolona por 3-5 dias, não houve diferenças nas taxas de recaídas, porém, sendo a aderência melhor e menor o risco de vômitos com dexametasona. Dexametasona não deve ser continuada além de 2 dias devido aos seus efeitos adversos metabólicos.
- Doses máximas de ICS + formoterol:
o 6-11 anos: máximo 48 mcg de formoterol por dia (8 jatos de budesonida + formoterol 100/6 mcg).
o A partir de 12 anos: máximo 72 mcg de formoterol por dia (12 jatos de budesonida + formoterol 200/6 mcg). A partir de 18 anos, também pode ser utilizado beclometasona + formoterol 100/6 mcg (mesma dose máxima). - Doses de ICS + SABA de alívio em crianças: 2 jatos de beclometasona 50 mcg + 2 jatos de salbutamol 100 mcg.
- Reabilitação pulmonar: melhora a capacidade funcional ao exercício e, bem como, a qualidade de vida. Recomendado para pacientes com limitação aos exercícios ou dispneia devido à limitação persistente do fluxo aéreo.
- Step 5: associar anti-muscarínico de longa ação (LAMA) leva à redução em exacerbações graves que requerem corticoide sistêmico; que em pacientes bem controlados utilizando terapias guiadas (fenótipo tipo 2*) deve ser priorizada a redução do corticoide sistêmico. *Fenótipo 2: tipo mais comum em pessoas com asma grave. Caracterizado por citocinas com IL-4.
IL-5 e IL-13 e elevada eosinofilia e IGE. - Imunoterapia para aeroalérgenos para asma grave: esclarece seu perfil de segurança, treinamentos e protocolos.
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