O que são os Critérios de Tanner?
O Estadiamento de Tanner é um sistema de classificação que descreve o desenvolvimento das características sexuais secundárias em cinco estágios (de 1 a 5), desde o pré-puberal até o estágio adulto. Ele é a pedra angular para determinar se a puberdade está ocorrendo no tempo certo e de forma sequencial.
Fisiologia da Puberdade
A puberdade normal é um processo orquestrado pelo eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG). O hipotálamo inicia a produção pulsátil de GnRH, que estimula a hipófise a liberar FSH e LH. Estes, por sua vez, atuam nas gônadas (testículos e ovários) para produzir esteroides sexuais (testosterona e estrógeno), que promovem o feedback negativo, inibindo a produção de GnRH, LH e FSH.
Os detalhes referentes à puberdade de forma geral já foram estudados aqui.
A Relevância Clínica
A aplicação sistemática do Estadiamento de Tanner vai muito além de uma mera classificação. Ela é crucial para:
- Diagnóstico de Normalidade
Permite confirmar se o desenvolvimento puberal está dentro dos parâmetros de idade e sequência esperados, tranquilizando pais e pacientes.
- Identificação Precoce de Desvios
É a primeira linha para suspeitar de puberdade precoce ou atrasada, condições que podem ter etiologias benignas ou patológicas graves.
- Monitoramento da Progressão
Permite acompanhar a velocidade do desenvolvimento puberal e a resposta a tratamentos, como no caso de bloqueio da puberdade precoce.
- Orientação Psicossocial
Ajuda a identificar crianças e adolescentes que podem estar sofrendo com o desenvolvimento puberal discrepante em relação aos seus pares.
Como aplicar os Critérios de Tanner?
A avaliação de Tanner é um exame físico detalhado e padronizado. Para ele, devemos analisar os estágios para mamas (M), pêlos pubianos (P) e genitais masculinos (G).
- Avaliação das Mamas (M) – Exclusivo para Meninas:
- M1: Mama impúbere.
- M2: Broto mamário (telarca) : primeiro sinal de puberdade.
- M3: Tecido mamário ao redor da aréola.
- M4: Sinal de duplo contorno, com destaque da aréola em relação ao restante da mama.
- M5: Mama adulta.
Os marcos puberais importantes para as meninas são: Telarca – M2, Pubarca – P2 (variável e independente da puberdade gonadal), Estirão de crescimento (pico em M3), Menarca – M4 (geralmente 2 a 2,5 anos após a telarca).
No caso dos Pelos Pubianos (P), podemos usá-los para meninos e meninas:
- P1: Sem pilificação.
- P2: Pilificação esparsa, fina.
- P3: Pelo com ganho de espessura, encaracolado.
- P4: Pilificação alcança áreas maiores.
- P5: Padrão adulto de pilificação (triângulo invertido nas mulheres, toda a área púbica nos homens).
Já a avaliação dos genitais (G) é exclusivo para meninos:
- G1: Volume testicular de aparência infantil, sem estímulo hormonal.
- G2: Aumento do volume testicular (> 4 mL) – avaliado pelo orquidômetro de Prader – primeiro sinal de puberdade.
- G3: Crescimento do pênis em comprimento.
- G4: Crescimento do pênis em espessura e demarcação da glande.
- G5: Genitália adulta.
Os marcos puberais importantes nos meninos são: gonadarca (testículo ≥ 4 mL – G2), crescimento do pênis e pubarca, estirão de crescimento (pico em G4), pelos faciais e voz adulta (G4-5).
Curiosidades
Nas meninas, a velocidade de crescimento acelera em M2 e atinge o pico em M3. Nos meninos, acelera em G3 e atinge o pico em G4. O pico de crescimento nos meninos é mais tardio e intenso, resultando em maior estatura final.
O que fazer com os resultados
A interpretação dos estágios de Tanner, em conjunto com a idade cronológica e a velocidade de crescimento, direciona a conduta.
1. Puberdade Normal:
Se os estágios de Tanner e a idade do paciente estiverem dentro dos parâmetros normais (início da puberdade 8-13 anos para meninas, 9-14 anos para meninos), a conduta é de tranquilização e acompanhamento rotineiro.
2. Puberdade Precoce:
Definida como o início da puberdade antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. É um sinal de alerta que exige investigação.
- Puberdade Precoce Central (PPC):
Acontece ativação precoce do eixo HHG. As manifestações são similares à puberdade normal, seguindo a mesma sequência (telarca > pubarca > menarca). LH e FSH, estradiol e testosterona estão elevados.
Normalmente é Idiopática (90% das meninas, 60% dos meninos) ou causada por lesões no SNC (hamartoma hipotalâmico, tumores, hidrocefalia, etc.).
Nesse caso, devemos SEMPRE pedir RNM de crânio em meninos (devido à alta incidência de causas orgânicas) e em meninas com menos de 6 anos. O tratamento de escolha é o bloqueio com análogos de GnRH (ex: leuprorrelina), que inativa o eixo, visando preservar a estatura final e evitar problemas psicossociais.
- Puberdade Precoce Periférica (PPP):
Neste caso, o eixo HHG está inativo (GnRH baixo), mas há produção de esteroides sexuais por outras fontes (gônadas, adrenais, exógenas, tumores). Pode virilizar meninas e ser fora de ordem.
É importante ressaltar que meninos com sinais de puberdade, mas sem aumento de volume testicular, devem levantar a suspeita de PPP.
Quando a PPP for diagnosticada, devemos investigar a fonte dos hormônios (cistos/tumores ovarianos e testiculares, hiperplasia adrenal congênita, exposição exógena). O tratamento é específico para a causa subjacente, e o bloqueio do eixo não é realizado, pois ele já está inativo.
3. Puberdade Atrasada:
Caracterizada pela ausência de sinais de puberdade após os 13 anos em meninas e 14 anos em meninos.
As causas principais são:
- Hipogonadismo Hipogonadotrófico (Central)
O eixo HHG falhou, resultando em baixos níveis de FSH e LH, e consequentemente, baixos esteróides sexuais.
Suas causas podem ser funcionais (desnutrição, anorexia, atletas, doenças crônicas) ou orgânicas (Síndrome de Kallmann, tumores, radioterapia, TCE grave).
Por fim, investigamos a causa base.
- Hipogonadismo Hipergonadotrófico (Periférico):
Nessa condição a gônada falhou, mas o eixo HHG está ativado, resultando em altos níveis de FSH e LH, e baixos esteróides sexuais (não há feedback negativo).
Causado por Síndrome de Klinefelter (47, XXY), Síndrome de Turner (45, X), quimioterapia/radioterapia gonadotóxica, infecções (orquite), doenças autoimunes.
Por isso, é crucial investigar a causa base.
- Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade (ACCP):
É a causa mais comum de puberdade atrasada. O paciente está atrasado, mas sem patologias que justifiquem. Podemos perceber idade óssea atrasada em relação à idade cronológica (IO < IC), estatura final próxima do alvo genético, velocidade de crescimento normal e histórico familiar semelhante.
Por fim, devemos continuar o acompanhamento.
Tratamento da Puberdade Atrasada
O tratamento é a reposição dos esteróides sexuais (estrogênio e progesterona para meninas; testosterona para meninos), além do tratamento da causa base, quando identificada.
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