Vamos dar continuidade aos destaques do Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, mais conhecido como CBEM, que aconteceu no mês de Outubro/24.
O evento contou com palestras com os maiores nomes da endocrinologia nacional, além de escolha criteriosa de temas atuais e alguns polêmicos, mas que se fazem essenciais para o avanço da especialidade, combatendo condutas e práticas não baseadas em evidências, que temos visto aos montes.
Tentaremos aqui comentar sobre uma palestra de cada área da Endocrinologia que foi abordada no congresso, de forma sucinta e direta, selecionando temas interessantes e atuais. Na edição passada comentamos sobre palestras dentro dos temas de diabetes, obesidade e tireoide e hoje focaremos em outras grandes áreas. Vamos ao que interessa.
Adrenal
Tivemos convidados internacionais, renomados e multi premiados em suas áreas. Jerome Bertherat foi o convidado do bloco de adrenal e apresentou análises sobre estudos moleculares em Cushing Adrenal. Tema árduo, complexo e intrigante. Deixamos com vocês um resumo da revisão apresentada, recém publicada na revista Hormones.
O Cushing adrenal representa 20% dos casos de hipercortisolismo endógeno. O adenoma produtor de cortisol unilateral (CPA), um tumor benigno, e o carcinoma adrenocortical (ACC), um tumor maligno, são mais frequentes do que as doenças nodulares adrenais bilaterais, como a hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária (PBMAH) e a doença nodular pigmentada adrenal primária (PPNAD).
Nos tumores adrenais produtores de cortisol, as vias de sinalização principalmente alteradas são as vias da proteína quinase A e Wnt/β-catenina. O estudo dos componentes dessas vias e a exploração de casos sindrômicos e familiares desses tumores têm historicamente possibilitado a identificação de muitos dos genes predisponentes. Mais recentemente, o sequenciamento genômico revelou alterações em tumores esporádicos.
Carcinoma Adrenocortical (ACC)
No ACC, alterações no gene TP53, que causam a síndrome de Li-Fraumeni, são comuns em crianças, enquanto são raras em adultos. Variantes patogênicas nos genes de reparo de erros de DNA, como MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2, que causam a síndrome de Lynch, ou alterações em IGF2 e CDKN1C (locus 11p15) na síndrome de Beckwith-Wiedemann, também podem levar ao ACC. Raramente, o ACC é descrito em outras síndromes tumorais hereditárias devido a variantes patogênicas germinativas em MEN1 ou APC e, em casos muito raros, em NF1, SDH, PRKAR1A ou BRCA2. No que diz respeito às alterações somáticas do ACC, variantes frequentes incluem alterações no TP53 e em modificações genéticas ou epigenéticas no locus 11p15, assim como variantes patogênicas em CTNNB1 e ZNRF3.
Adenomas Produtores de Cortisol (CPA)
Os CPAs geralmente apresentam variantes patogênicas somáticas em PRKACA e CTNNB1, além de, menos frequentemente, variantes patogênicas em PRKAR1A, PRKACB ou GNAS1. A PBMAH isolada é causada por variantes patogênicas inativadoras em ARMC5 em 20 a 25% dos casos, além de variantes patogênicas em KDM1A relacionadas ao Cushing dependente de alimento. A PBMAH sindrômica pode ser atribuída a variantes patogênicas germinativas em MEN1, APC ou FH, que causam neoplasia endócrina múltipla tipo 1, polipose adenomatosa familiar ou síndrome de leiomiomatose hereditária-câncer renal, respectivamente. As variantes patogênicas germinativas em PRKAR1A são a principal alteração causadora de PPNAD (isolada ou parte do complexo de Carney).
Osteometabolismo
A osteoporose é o destaque desta área, que vem evoluindo em termos de tratamento nos últimos anos. O principal objetivo do tratamento da osteoporose é a redução do risco de fratura. Porém, sabemos que este risco se relaciona de forma inversa com a densidade mineral óssea (DMO) e o escore T. Desta forma, quanto maior o escore T atingido durante o tratamento maior será a redução de risco alcançada.
As sociedades de endocrinologia no mundo tem ressaltado a importância de fatores de risco adicionais que permitam a estratificação de pacientes com osteoporose. Um desses fatores é o risco iminente de fratura (fratura nos próximos 12 a 24 meses). Foi publicado recentemente um novo posicionamento pela American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) and Bone Health & Osteoporosis Foundation (BHOF) que abordou esta e outras questões.
O guideline traz recomendações sobre a terapia direcionada por metas para o tratamento da osteoporose, com o objetivo de otimizar a gestão do paciente e melhorar os resultados clínicos. Vários ensaios clínicos e estudos observacionais foram analisados, com foco nas modalidades de tratamento, sua eficácia em alcançar metas de DMO e na redução do risco de fraturas.
Os objetivos de tratamento devem ser individualizados e dependem de vários fatores, como:
– Fraturas recentes
– Número e local de fraturas anteriores
– Status atual de DMO
– Idade do paciente e outros fatores significativos de risco de fratura
romosozumabe seguido de denosumabe.
O consenso enfatiza a necessidade de uma terapia direcionada a metas que se alinhem aos perfis individuais dos pacientes. As estratégias devem incluir um tratamento inicial agressivo para pacientes de alto risco e a reavaliação periódica das metas de tratamento para garantir a manutenção ideal da DMO. As diretrizes são baseadas em dados abrangentes e no consenso dos especialistas, tornando-as relevantes para a prática clínica. Elas enfatizam o cuidado personalizado baseado em cenários clínicos específicos. Entretanto, a principal evidência vem de estudos que envolvem predominantemente mulheres brancas na pós-menopausa, sugerindo a necessidade de uma pesquisa mais diversificada.
Há um chamado para a elaboração de novos consensos sobre as definições de vários riscos de fratura e diretrizes claras sobre os critérios de iniciação do tratamento. As pesquisas futuras devem visar esclarecer as metas de tratamento em populações diversas, incluindo pacientes mais jovens e homens, além de abordar fraturas associadas à osteoporose secundária. As conclusões desta declaração de posição são críticas para os clínicos que tratam pacientes com osteoporose. Ela fornece uma estrutura que auxilia na definição de metas de tratamento apropriadas, aprimorando a gestão dos pacientes e potencialmente reduzindo a incidência de fraturas por fragilidade.
A comunicação eficaz sobre as opções de tratamento e as estratégias de monitoramento é essencial para melhorar a adesão e os resultados na gestão da osteoporose. Ao adotar estas recomendações, os profissionais de saúde podem otimizar as intervenções terapêuticas para indivíduos em risco de osteoporose, garantindo melhores resultados de saúde e reduzindo a prevalência de fraturas associadas a essa condição.
Pediatria
Dentro da endocrinopediatria, destaque para a puberdade precoce. O grupo de desenvolvimento do HCFMUSP publicou recentemente um estudo que foi tema de uma das mesas no congresso brasileiro, sobre a investigação de causas genéticas da puberdade precoce central.
A puberdade precoce central é uma condição caracterizada pelo início precoce de características sexuais secundárias devido à reativação prematura da secreção do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) no hipotálamo. A incidência de puberdade precoce central varia bastante entre os estudos, com índices que vão de 0,2 a 2,6 por 10.000 meninas e de 0,02 a 0,9 por 10.000 meninos, sendo notavelmente mais prevalente em meninas.
Historicamente, a puberdade precoce central foi classificada em duas categorias: orgânica, que está associada a patologias identificáveis, e idiopática, que não apresenta causa detectável. Avanços recentes em testes genéticos, no entanto, sugerem que os casos idiopáticos também podem ter etiologias genéticas subjacentes. O objetivo do estudo que foi discutido foi avaliar a prevalência das causas da puberdade precoce central, focando especialmente nos fatores genéticos, e estabelecer uma abordagem sistemática para investigar a etiologia em crianças afetadas.
O estudo teve um desenho de coorte retrospectiva, que incluiu 270 crianças diagnosticadas com puberdade precoce central em um centro de atendimento terciário, durante o período de 2000 a 2022. Os critérios diagnósticos incluíram telarca antes dos 8 anos em meninas, aumento testicular antes dos 9 anos em meninos, e marcadores hormonais relevantes em conjunto com avaliações clínicas. Os participantes rotulados como com puberdade precoce central idiopática passaram por avaliações genéticas abrangentes, avaliando mutações em genes associados a essa condição, incluindo MKRN3, DLK1, e MECP2.
Nos resultados, 241 dos 270 pacientes eram meninas, com 50 diagnosticados com puberdade precoce central orgânica, e os restantes 220 divididos entre causas genéticas (22 pacientes) e idiopáticas (152 pacientes). As principais conclusões sugerem que a puberdade precoce central orgânica compreendeu 18,5% dos casos, predominantemente entre meninos (62,1%). Fatores genéticos foram encontrados em 12,6% das crianças categorizadas como idiopáticas, com uma frequência maior em meninos (22,2%). Pacientes com puberdade precoce central orgânica mostraram manifestações mais precoces da puberdade e diferenças hormonais significativas em comparação com aqueles com puberdade precoce central idiopática.
Preditores clínicos, como história familiar e distúrbios do neurodesenvolvimento, correlacionaram-se com a participação genética na puberdade precoce central. A conclusão do estudo destaca a importância do teste genético em pacientes com puberdade precoce central, desafiando a visão tradicional de que a puberdade precoce central idiopática não possui causas identificáveis. Os achados indicam que a etiologia genética é significativa em ambos os sexos, sugerindo melhores estratégias de diagnóstico e manejo na prática clínica. As forças do estudo incluem uma coorte de pacientes grande e diversa, que fornece dados robustos sobre a prevalência das contribuições genéticas para a puberdade precoce central.
A integração de avaliações clínicas e genéticas melhora a compreensão das várias etiologias. No entanto, as limitações incluem que o estudo é retrospectivo e realizado em um único centro, o que pode limitar sua generalização. Além disso, o viés potencial na seleção de pacientes para testes genéticos pode influenciar nos resultados. Direções futuras de pesquisa são necessárias para validar o algoritmo de diagnóstico proposto em diferentes populações, com foco em expandir a aplicabilidade dos testes genéticos.
Estudos futuros devem buscar determinar os resultados a longo prazo do diagnóstico genético no manejo da puberdade precoce central. A relevância clínica deste estudo enfatiza a necessidade de os clínicos considerarem o teste genético como parte da avaliação padrão para crianças que apresentem puberdade precoce central.
Compreender a base genética da puberdade precoce central pode levar a diagnósticos mais precisos e abordagens de tratamento personalizadas, melhorando, em última análise, os desfechos para as crianças afetadas.
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