A Avaliação Clínica Pré-operatória é um tema extenso e com muitos detalhes, razão para confundir muitos alunos e para os futuros residentes não gostarem muito. Contudo, é um assunto de extrema importância na rotina dos cirurgiões. Por isso, separamos alguns pontos mais cobrados nas questões para relembrar os conceitos desse tema. Confira!
Como fazer?
A avaliação pré-operatória serve para identificar fatores de risco e possíveis alterações clínicas que prejudiquem o ato cirúrgico e tragam um maior risco para o paciente que será submetido a uma cirurgia.Ela começa com uma boa anamnese e um bom exame físico. Depois disso, precisamos classificar o doente e o procedimento, os próximos passos, seguem dessa avaliação. Para classificar o paciente, usamos várias classificações e escalas (ASA, Karnofsky, ECOG).
Protocolos para seguir
O protocolo ACERTO compreende diretrizes para o cuidado multimodal perioperatório com o objetivo de obter recuperação precoce mantendo função orgânica pré-operatória e reduzindo o estresse cirúrgico. Sendo assim, algumas das recomendações estão listadas a seguir.
- Diretrizes pré-operatório:
- Avaliação e otimização de funções orgânicas (função cardiopulmonar, renal…);
- Garantir bom status nutricional;
- Melhorar aptidão física com exercícios diários;
- Educação do paciente sobre todo o processo;
- Jejum mínimo (2h líquidos, 6h sólidos);
- Bebida de carboidrato oral (maltodextrina);
- Não realizar preparo intestinal.
- Operatório:
- Intervenção cirúrgica minimamente invasiva;
- Pré-operatório: antibióticos, omeprazol, pró-cinéticos quando indicados;
- pré-medicação;
- Analgesia peridural se possível;
- Uso eletivo de SNG, SVD e drenos abdominais;
- Administração de fluidos otimizada;
- Manter normotermia;
- Manuseio mínimo de tecido;
- Menor tempo cirúrgico;
- Mínimo acesso cirúrgico (evitar grandes incisões).
- Pós-operatório:
- Monitorização de sinais vitais, débitos de sondas e drenos;
- Analgesia multimodal, preventiva e adequada;
- Profilaxia e tratamento de náuseas e vômitos;
- Remoção precoce de sondas e drenos;
- Nutrição enteral precoce: Diminui risco de deiscência de anastomoses ou feridas, diminui risco de pneumonia e mortalidade;
- Deambulação precoce: Reduz fadiga, normaliza sono, retorno mais precoce às atividades diárias;
- Garantir acompanhamento pós-alta.
Antibióticoprofilaxia
O uso de antibiótico previamente a incisão cirúrgica é realizado para reduzir o risco de infecção da ferida operatória. Desse modo, a indicação de antibiocoprofilaxia ou antibioticoterapia depende da classificação da cirurgia (limpa, limpa-contaminada, contaminada e infectada) e das condições clínicas do paciente. Pacientes que apresentariam alta morbimortalidade caso evoluíssem com infecção (ASA III, IV, V) têm indicação de antibiótico profilático em cirurgias potencialmente contaminadas e de longa duração.
Medicalização do paciente
Medicações cardiovasculares
- Betabloqueadores;
- A recomendação geral é de que eles devem ser mantidos no perioperatório;
- Suspensão abrupta no perioperatório aumenta morbidade cirúrgica;
- Benefícios superam os efeitos colaterais;
Benefícios
- Reduzem risco de isquemia miocárdica;
- Melhora e previne arritmias cardíacas.
Efeitos colaterais
- Bradicardia;
- Hipotensão.
- Bloqueadores dos canais de cálcio (A recomendação geral é manter);
- Ausência de evidências robustas quanto ao que deve ser feito;
- IECA/BRA;
- Podemos manter em pacientes com difícil controle pressórico ou insuficiência cardíaca;
- Principal risco é de hipotensão;
Diuréticos
- Devemos avaliar individualmente a indicação do uso;
- Se uso como anti-hipertensivo podemos suspender no dia da cirurgia;
- Se uso devido a insuficiência cardíaca em geral mantemos;
- O principal risco associado é de hipocalemia e hipovolemia.
Estatinas
- Há recomendação de manutenção das estatinas;
- Diminuem o risco de evento vascular no intra e no perioperatório.
Aspirina
- A recomendação de manutenção ou suspensão vai a depender do tipo de cirurgia;
- Em cirurgias não cardíacas a orientação é de suspender o uso por 5-7 dias antes da cirurgia;
- Há risco aumentado de sangramento caso mantenhamos uso;
- Exceção se faz em endarterectomias e alguns cirurgias vasculares.
Clopidogrel
- Avaliação deve ser individualizada com base no risco benefício;
- Pacientes com evento cardiovascular recente na maioria dos casos se beneficiam da continuidade da terapia;
- Há um risco considerável de trombose de stent, por exemplo;
- Devemos considerar o risco de sangramento envolvido no procedimento cirúrgico e individualizar o caso.
Warfarina
- Enoxaparina: Deve ser suspensa 24 horas antes do procedimento eletivo;
- Heparina não-fracionada: Deve ser suspensa 4-5 horas antes do procedimento.
Novos anticoagulantes (Apixabana, rivaroxabana)
- Em geral devem ser suspensos de 24-48 horas antes da cirurgia;
- Tempo específico depende da função renal do paciente.
Medicações gastrointestinais
- Inibidores da bomba de prótons;
- Diminui incidência de úlceras de estresse associado ao estresse cirúrgico;
- O efeito colateral conhecido associa-se ao risco aumentado de infecção por clostridium difficile.
Agentes endócrinos
Corticóides
- Tanto os orais quanto inalatórios devem ser mantidos;
- Suspensões abruptas podem desencadear insuficiência adrenal;
- Em alguns casos de pacientes com uso crônico de corticóide via oral podemos ter que aumentar a dose;
- Idealmente devemos ter uma avaliação individualizada com endocrinologista.
Metformina
- Recomendamos suspensão;
- Principalmente pelo risco de acidose láctica, hipoperfusão renal e hipoxemia.
Sulfonilureas
- Devem ser suspensas pelo risco de hipoglicemia.
Inibidor de SGLT2
- Devem ser suspensos 3-4 dias antes da cirurgia;
- Aumentam o risco de infecção urinária e hipovolemia;
- Podem precipitar cetoacidose euglicêmica;
Insulina
- Deve ser continuada e corrigida para evitar disglicemias.
Agora, já podemos responder algumas questões!
(SCMSP 2020)
(PSU-MG 2019)
(SP – Instituto de Assistência Médica o Servidor 2021)
(ISCMSP 2022)
Gabarito
Questão 01 A – CORRETA – De fato podemos oferecer a bebida com carboidratos até 2h antes da cirurgia, o uso de cefazolina profilática é indicado pela abertura do TGI e pontecial contaminação, a hidratação venosa deve ser suspensa nas primeiras 24h com retomada da ingestão por via oral de líquidos. Opioides devem ser evitados por predispor a íleo paralítico no PO e os antieméticos procinéticos como metoclopramida devem ser mantidos de horário com possibilidade de uso de outros como ondansetrona de resgate.
Questão 02 Vamos usar as alternativas para aprender, lembrando que a questão pede a alternativa INCORRETA:
A – CORRETA – Alternativa falsa, gabarito da questão. Vamos pensar um pouco. Falamos que a decisão de exames e cirurgia depende do risco do paciente e do risco do procedimento. Essa alternativa não exemplifica nada e fala que para qualquer paciente e qualquer procedimento cirúrgico exames com antecedência de 12 meses (01 ano) estiverem normais, podemos operar sem problemas. Com certeza não! E se o paciente, nesse último ano, teve uma angina, sofreu um infarto, ou qualquer outra coisa?? E se ele for ser submetido a um transplante?? Lembrem-se, avaliação clínica antes.
B - INCORRETA – alternativa correta. Por que o paciente usa digoxina? Por alguma cardiopatia. Se ele usa medicação, tem um motivo. Precisamos investigar esse motivo e também ver se o remédio está cumprindo o seu papel, sem causar efeitos colaterais. Os exames se justificam.
C – INCORRETA – Maravilha! Alternativa corretíssima. Avaliamos o paciente (ASA I, assintomático) e avaliamos o procedimento (cirurgia ambulatorial, minimamente problemáticas). Nesses casos, realmente não precisamos de exames complementares (convence o anestesista agora hehe).
D – INCORRETA – Perfeita também. Primeiro passo na avaliação clínica pré-operatória? Anamnese e exame físico, avaliação das escalas pré-operatórias. Eles vão guiar os nossos exames ou não. Paciente ASA I, assintomático, maravilha. Paciente com falta de ar? ASA III? Cuidado.
Questão 03 C – CORRETA – Alguns protocolos não consideram esse risco elevado, mas outros recomendam de fato a suspensão de anticoncepcionais orais 6 semanas antes do procedimento se é sabido que o paciente necessitará de imobilização.
Questão 04 A – CORRETA – A terapia nutricional com imunonutrientes realmente diminui as complicações perioperatórias desde que administrada com esta antecedência. Pacientes de risco, em programação de cirurgias eletivas, devem ser avaliados precocemente para introdução ou não de suporte nutricional pré-operatório, de pelo menos 15 dias.
Não se esqueça que você encontra muito mais na nossa plataforma de estudos, então seja agora mesmo um MedCoffer!
O método que te aprova!
Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCoffer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 10 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.
