O que são os Tempos Operatórios?

Os tempos operatórios são as etapas sequenciais de um procedimento cirúrgico, desde o início até o final. Cada etapa desempenha um papel crucial no sucesso da cirurgia e na recuperação do paciente.

Os quatro tempos cirúrgicos básicos são:

• Diérese: É o ato de cortar ou separar os tecidos para expor a área a ser operada.
• Diérese mecânica: Utilizam-se instrumentos cortantes como bisturis.
• Diérese física: Empregam-se métodos como eletrocautério ou laser.
• Hemostasia: Consiste em controlar o sangramento durante a cirurgia.

Além disso, podemos adicionar as análises:

• Hemostasia prévia: Medidas tomadas antes da incisão para minimizar o sangramento.
• Hemostasia temporária: Métodos utilizados durante a cirurgia para controlar o sangramento, como pinças hemostáticas.
• Hemostasia definitiva: Técnicas para interromper definitivamente o sangramento, como ligaduras ou eletrocoagulação.

Para realizar os procedimentos cirúrgicos, algumas ações recebem nomes específicos, como:

• Exérese: É a remoção do tecido doente ou lesado.
• Ressecção: Remoção parcial de um órgão.
• Extirpação: Remoção total de um órgão.
• Síntese: É a etapa de fechamento dos tecidos, restaurando a continuidade anatômica. Ela pode ser cruenta (utilizam-se fios de sutura) e incruenta: (empregam-se adesivos teciduais ou grampos)

Seguir corretamente os tempos operatórios permite ao cirurgião uma melhor organização do procedimento, garante precisão em cada etapa, contribui para a segurança do paciente (minimizando o risco de sangramentos e infecções) e favorece uma recuperação no tempo correto.  

Vamos analisar algumas questões?

1. Um homem de 49 anos está no primeiro pós- operatório de colectomia esquerda,eletiva, por via aberta, por câncer de sigmoide. A operação não teve intercorrências.Foi feita anastomose primária e não foi deixado dreno abdominal.  Comorbidades:obesidade e hipertensão arterial controlada. Pulso: 95 bpm, PA: 110×80 mmHg,saturação de O2 em ar ambiente: 92%. A ferida operatória tem bom aspecto. O abdome é plano e o paciente tem dor difusa à palpação (3/10). Essa manhã, teve pico isolado de temperatura de 38 ºC.Nega náuseas ou vômitos. Não eliminou gases nem evacuou. Melhor abordagem inicial:

a) Tomografia de abdome e pelve.

b) Busca ativa de foco infeccioso, com culturas e exames de sangue e urina, além de radiografia de tórax.

c) Antibioticoterapia de amplo espectro.

d) Tomografia para protocolo TEP (tromboembolismo pulmonar.

e) Observação, mantendo analgesia e fisioterapia respiratória e motora.

2) Paciente, sexo masculino, 53 anos de idade. ex- tabagista, será submetido a colectomia direita por neoplasia. Realiza-se exames pré-operatórios e avaliação de risco cardiovascular. Antes da cirurgia ocorre o preparo intestinal e obedecido o jejum de 6h para sólidos e 4h para líquidos. A cirurgia foi realizada por via minimamente invasiva, sem intercorrências. No pós- operatório foram prescritos 3.000ml de soro de manutenção, analgesia com opioides, antibiótico profilático e procinéticos. Indique o cuidado perioperatório que contribui para uma recuperação pós-operatória mais rápida:

a) Preparo Intestinal.

b) Infusão de líquidos parenterais.

c) Analgesia com opioides venosos.

d) Abreviação do Jejum.

3) Quanto aos cuidados perioperatórios, assinale a alternativa correta:

a) O jejum deve ser mantido por, no mínimo, 12 horas antes do procedimento.

b) O preparo do cólon para cirurgias eletivas colorretais deve ser feito rotineiramente.

c) O repouso no leito é importante, para melhorar a cicatrização e evitar hérnias abdominais.

d) A alimentação por via enteral deve ser iniciada precocemente, mesmo após ressecções e anastomoses intestinais.

e) A hipovolemia no período perioperatório diminui a chance de deiscência das anastomoses.

4)  O manejo pré-operatório de qualquer paciente cirúrgico faz parte de uma lista de cuidados que se estendem da consulta inicial ao cirurgião até a recuperação final do paciente. Considerando esse tema, atualmente, aceita-se que:

a) A tricotomia ocorre 24 horas antes do procedimento cirúrgico e abrange todo o segmento da ferida operatória (ex. tricotomia abdominal completa nas videolaparoscopias).

b) Solicita-se o eletrocardiograma a todos os pacientes que serão submetidos a anestesia geral, para melhor avaliação cardiológica pré-operatória.

c) Realiza-se as radiografias de tórax na rotina pré-operatória das cirurgias abdominais de andar superior do abdome, a fim de prevenção de atelectasia.

d) Mantém-se a utilização de ácido acetilsalicílico no pré-operatório nos pacientes com risco para doença arterial coronariana moderado a alto, exceto quando o risco de uma hemorragia resultante definitivamente ultrapassar a probabilidade de um evento aterotrombótico.

e) Os pacientes precisam obter encorajamento para parar de fumar pelo menos um dia antes da cirurgia, idealmente com suporte programático, por meio de programas de aconselhamento formais.

Conseguiu responder?

Como vimos, as questões não querem simplesmente saber as etapas e nomenclaturas, como o que fazer em cada uma e como administrá-las em conjunto. Vamos ver como cada uma pode ser respondida. 

1. Essa questão nos cobra conhecimentos acerca dos cuidados e complicações pós-operatórios. Para respondê-la precisamos saber a evolução normal dos doentes e de cada procedimento cirúrgico avaliando o paciente como um todo. O que não é esperado em um primeiro pos-operatório de colectomia esquerda, aberta e sem intercorrências?

•  Dor: Dor intensa, peritonite, que não melhora com analgesia é preocupante. Dor leve a moderada, difusa, com abdome flácido, que melhora com analgesia. Cortamos a barriga do doente, algum grau de dor ele pode ter.
• Trato gastrointestinal: Vômitos, náuseas, distensão abdominal, ruídos ausentes e mal estar preocupam. Ausência de flatos e fezes no 1o PO, em uma cirurgia abdominal grande, é normal! A atividade intestinal tem seu retorno progressivamente, conforme cirurgia e tempo: O delgado retorna com sua atividade de 12 a 24 horas, e isso se reflete com volta dos ruídos hidroaéreos. O estômago e duodeno voltam suas atividades em 24 a 48 horas e isso se reflete com fome. O cólon é o que mais demora a voltar, 48 a 72 horas, e isso se reflete com flatos e fezes. Ou seja, ausência de fezes e flatos no 1o PO não é problema nenhum.
• Sinais vitais: Taquicardia e hipotensão = Primeiros sinais de complicações, caso não haja explicação plausível. Muito cuidado, as questões exploram muito este conceito aqui!
• Febre = Aqui, atenção. A principal causa de febre isolada nos primeiros dias de pós-operatório, globalmente, é a atelectasia pulmonar. Clássico de prova, cai sempre, não podemos errar. Quando a febre vai nos preocupar??
  • Febre persistente, alta, associada a taquicardia ou outras alterações clínicas;
  • Febre tardia, após os primeiros dias de pós-operatório.

Por isso, o gabarito da nossa questão é o Item E, com a correta observação e cuidados pós-op.

2) Vamos analisar cada alternativa por vez nessa questão: 

A – INCORRETA – O preparo intestinal mecânico não traz vantagem clínica e causa desidratação e desconforto e não realiza-se rotineiramente. Pode ser utilizado em cirurgias retais.

B – INCORRETA – Devemos visar balanço hídrico zerado. Evitar hiperhidratação.

C – INCORRETA – Evitar opioides (preferir analgesia multimodal em combinação com analgesia peridural ou TAP block. O TAP block consiste na anestesia local do plano do músculo transverso do abdome (guiado por USG) utilizando dexametasona, bupivacaína lipossomal, entre outros agentes. Promove uma analgesia da parede abdominal anterior T10 a L1 e demonstrou reduzir a necessidade de opioide no pós-operatório.

D – CORRETA – Jejum abreviado: 6h sólidos e 2h líquidos claros se não houver retardo do esvaziamento gástrico.

Para sabermos respondê-la, precisamos lembrar de algumas indicações para cirurgia colorretal disponíveis no guideline ERAS (dica de pré-residente: você pode encontrar essa tabela inteira na nossa plataforma exclusiva!). 

3) Uma questão bem atual que, também, responde-se com base na tabela de indicações guideline ERAS. Vamos analisar as alternativas: 

 A – INCORRETA – Os protocolos atuais preveem jejuns mais reduzidos, com jejum para sólidos por 8 horas antes da cirurgia, com manutenção de líquidos claros até 2 horas antes do procedimento.

B – INCORRETA – O preparo do cólon feito rotineiramente está associado a maiores taxas de complicação, risco de desidratação e de translocação bacteriana, não estando indicado de rotina.

C – INCORRETA – O repouso aumenta o risco de evento trombótico, sendo desencorajado.

D – CORRETA – Atualmente valoriza-se o retorno precoce da alimentação no pós-operatório, mesmo em paciente submetido a anastomoses intestinais. Devemos lembrar que o protocolo ERAS orienta retorno da dieta após 4 horas do fim do ato cirúrgico.

E – INCORRETA – A hipovolemia diminui a perfusão tecidual e diminui a cicatrização, aumentando o risco de deiscência de anastomose.

4) Precisamos lembrar alguns pontos básicos para essa questão:

• Exames pré operatórios: Avaliar idade, comorbidades e o procedimento a realizar: Homem: < 40 anos = nenhum; 40-64 = ECG; > 65: HMG, função renal, glicemia e raio x de tórax; Mulher: < 40 = teste de gravidez; 40-49 = HMG e teste de gravidez; 50-64: HMG e ECG; >65: HMG, função renal, glicemia e raio x de tórax;
• Tabagismo: Cessar 30-60 dias antes;
• Tricotomia: No máximo 2 hr antes do procedimento;
• Anti Plaquetários: AAS e clopidogrel. Suspender 7 a 10 dias antes; Pesar risco benefício em pacientes com AVCi ou IAM a depender do risco de sangramento.NUt wisi enim ad minim veniam.

Esses pontos nos orientam para o Item D, já que pacientes com risco aumentado de eventos cardiovasculares, o AAS pode ser mantido, sempre avaliando o risco de sangramento na cirurgia. 

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