Conhecimentos básicos da fisiologia pleural
O líquido pleural é produzido para manter a lubrificação das pleuras, com uma produção aproximada de 700 mL/dia e volume residual de 20 mL. O balanço entre produção e absorção deve ser sempre mantido, pois o acúmulo de líquido entre as pleuras pode funcionar como uma barreira para passagem de substâncias entre os capilares, por exemplo (O espaço morto gerado pelo acúmulo impede que o espaço pleural seja vigiado pelos mecanismos de defesa existentes nos tecidos). As principais causas do desbalanço da homeostasia são:
- Elevação da pressão hidrostática capilar;
- Elevação da pressão oncótica intrapleural;
- Aumento da permeabilidade capilar;
- Redução da absorção linfática pleural.
Um dos princípios básicos para a saúde pleural é que a pleura visceral precisa estar em posição (encostada) na pleura parietal.
Existem forças que exercem funções na dinâmica respiratória, como a de retração pulmonar e a de expansão da cavidade torácica. Nossa pressão intrapleural em repouso é negativa devido, basicamente, à força elástica do pulmão (lembrando que o pulmão em repouso fica atelectasiado, ou seja, murcho). Por isso, quando ocorre um trauma penetrante no tórax há perda da integridade desse sistema hermeticamente fechado e o ar atmosférico é sugado para dentro do espaço pleural.
Dinâmica pulmonar
Quando inspiramos, essa caixa torácica se expande, fazendo uma força contrária à força elástica do pulmão, gerando uma pressão dentro do alvéolo negativa e uma pressão intrapleural ainda mais negativa.
Podemos observar no gráfico a elevação da coluna do selo d’água na inspiração e rebaixamento na expiração, quando cavidade torácica relaxa e diminui, aumentando a pressão alveolar e pleural.
Avaliação e diagnóstico
Na avaliação do paciente devemos observar:
- Condições clínicas: idade, estado do momento, fator de risco e duração dos sintomas;
- Avaliação radiológica: radiografia, ultrassonografia e tomografia;
- Análise do líquido: toracocentese.
Toracocentese
Nesse tipo de exame, a agulha entra rente a borda superior da costela no espaço intercostal que, de preferência, deve ser escolhido com auxílio do USG de tórax. Quando esse procedimento ocorre às cegas, geralmente usa-se a referência de 2 espaços intercostais abaixo da escápula. Contudo, devemos sempre atentar para o feixe vascular que encontra-se abaixo da borda da costela, então puncionamos rente a borda superior da costela inferior.
Tipos de derrame
Exsudativo
Quando há confirmação de apenas 1 critério (sendo 3 ao todo: níveis de lactato desidrogenase, das proteínas do líquido pleural e dos níveis séricos) identificamos como derrame exsudativo. Caso nos deparamos com uma proteína pleural > do que 3,5 provavelmente teremos esse tipo de derrame. Se a relação entre LDH no líquido pleural/soro >0,6 e/ou o líquido for mais de ⅔ do limite superior normal do soro (normal=115 até 225 UI/L) também encontramos altas probabilidades para o tipo exsudativo. As principais causas desse tipo são a tuberculose, a neoplasia e os parapneumônicos.
Transudato
Nem sempre vamos precisar da análise do líquido para determinar se o derrame se trata de um transdutor ou exsudato, ainda mais diante da suspeita de transdução com correspondência clínico-radiológica. Em derrames pleurais bilaterais onde a anamnese sugere descompensação clínica levando ao acúmulo de líquido no terceiro espaço podemos suspeitar desse tipo e não precisamos fazer a punção. Somente puncionamos se o paciente for assintomático e refratário ao tratamento clínico otimizado se houverem fatores atípicos na história clínica, causando dúvida diagnóstica. As etiologias para esse tipo são diversas, tais como:insuficiência cardíaca esquerda, hipoalbuminemia e pericardite constritiva.
O método que te aprova!
Quer alcançar a aprovação nas provas de residência médica? Então seja um MedCoffer! Aqui te ajudaremos na busca da aprovação com conteúdos de qualidade e uma metodologia que já aprovou mais de 10 mil residentes no país! Por fim, acesse o nosso canal do youtube para ver o nosso material.
