O que é?
O Trauma Cranioencefálico (TCE) é uma condição frequente e de grande importância no contexto de emergências e cuidados intensivos. No atendimento inicial, o principal objetivo é evitar lesões cerebrais secundárias, como hipóxia e hipertensão intracraniana, que podem agravar o quadro do paciente. Por isso, vamos explorar algumas curiosidades sobre o manejo do TCE, incluindo a avaliação inicial até as condutas específicas.
Anatomia
O TCE pode ser causado por diversos mecanismos, sendo os mais comuns quedas, acidentes automobilísticos e agressões. Em jovens, lesões esportivas e violência também são causas importantes a serem consideradas. É crucial lembrar que o TCE está envolvido em cerca de 90% das mortes pré-hospitalares, embora a maioria dos casos seja de traumas leves.
Para entender a fisiopatologia do TCE, é essencial revisar a anatomia básica do crânio e das meninges. As meninges (dura máter, aracnoide e pia máter) protegem o cérebro, e o crânio, sendo uma estrutura rígida, pode sofrer fraturas. O couro cabeludo, altamente vascularizado, pode levar a choque hemorrágico em casos de lesões. Sangramentos intracranianos, como hematoma extradural (artéria meníngea média), hematoma subdural (plexo venoso) e hemorragia intraparenquimatosa, são complicações graves.
Fisiopatologia
As lesões no TCE podem ser divididas em primárias e secundárias.
As lesões primárias resultam do trauma direto, causando lesão axonal difusa, contusão, hematoma e trauma penetrante.
Já as lesões secundárias são decorrentes de isquemia, má perfusão, edema e resposta inflamatória exacerbada.
A pressão intracraniana (PIC) é um parâmetro vital a ser monitorado, com valores normais em torno de 10mmHg. A pressão de perfusão cerebral (PPC) é calculada pela fórmula PAM – PIC, sendo essencial para garantir o fluxo sanguíneo cerebral adequado. A Doutrina de Monro-Kellie é um conceito fundamental para entender a dinâmica da PIC.
Classificação Clínica
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma ferramenta essencial para classificar a gravidade do TCE e guiar o manejo inicial. A ECG ajuda a diferenciar TCEs leves (13-15), moderados (9-12) e graves (≤ 8). Além da ECG, a avaliação de fraturas de crânio (com ou sem afundamento) e fraturas da base do crânio (rinorreia, otorreia, sinal de Battle, Guaxinim) são importantes.
As lesões intracranianas podem ser difusas (concussão, lesão axonal difusa, edema cerebral difuso) ou focais (hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea). O hematoma epidural apresenta formato biconvexo e não ultrapassa as suturas, enquanto o hematoma subdural tem formato de foice e ultrapassa as suturas.
Atendimento Inicial e Reavaliação
O atendimento inicial ao trauma segue o protocolo ABCDE, com foco na prevenção de lesões secundárias. É crucial tratar hipóxia e hipotensão agressivamente, com intubação precoce e controle da ventilação. Vale ressaltar que a hipotensão permissiva é contraindicada no TCE. O uso de ácido tranexâmico (transamin) é autorizado, conforme os dados do estudo CRASH III.
A reavaliação e avaliação secundária seguem o mnemônico AMPLA (Alergias, Medicações, Passado médico, Libações, Ambiente/Eventos). É importante investigar o mecanismo do trauma, abuso de álcool e drogas, e uso de medicamentos (reverter anticoagulantes/antiplaquetários).
SOFT PACK: Mantendo a Homeostase
O SOFT PACK é um conjunto de parâmetros que visam manter a homeostase do paciente com TCE:
- PAS > 100/110 mmHg
- Temperatura > 36°C
- Glicose 80-180 mg/dL
- SpO2 > 95%
- PaO2 > 100 mmHg
- Plaquetas > 75.000/µL
- Sódio 135-145 mEq/L
- pH 7,35-7,45
- PaCO2 35-45 mmHg
- Cabeceira elevada e centrada (45°)
- PICC < 15 mmHg, PPC > 60 mmHg
- Analgesia e sedação (RASS 0)
- INR < 1,4
- Hb > 7 g/dL
Condutas Específicas
TCE Leve (ECG 13-15)
Observação neurológica por 24 horas. Tomografia de crânio se Glasgow < 15 após 2 horas, fratura de crânio, dois episódios eméticos, uso de anticoagulante, idade > 65 anos, perda de consciência > 5 minutos, amnésia retrógrada > 30 minutos, trauma de alta energia.
TCE Moderado (ECG 9-12)
SOFT PACK, TC de crânio, consulta urgente com neurocirurgião, considerar passagem de PIC, tratar diagnósticos diferenciais para rebaixamento do nível de consciência.
TCE Grave (ECG ≤ 8)
SOFT PACK, TC de crânio, consulta urgente com neurocirurgião, considerar passagem de PIC, tratar diagnósticos diferenciais para rebaixamento do nível de consciência.
Hipertensão Intracraniana Refratária
A suspeita clínica de PIC > 22 mmHg inclui assimetria de pupilas, miose, decorticação ou descerebração, depressão respiratória e tríade de Cushing. As medidas de 1ª linha incluem SOFT PACK, sedação terapêutica e aumento da PAM para aumentar a PPC. A monitorização da PIC é considerada em TCE grave ou moderado. Medidas de 2ª linha (discutíveis) incluem barbitúricos (cuidado com hipotensão), hipotermia controlada e hiperventilação (hipocapnia permissiva). Medidas temporárias (terapia ponte) incluem salina hipertônica (NaCl 20% 0,5mg/kg em 5 min) ou Manitol 20% (0,25mg/kg).
Tratamento Definitivo e Considerações Adicionais
O tratamento definitivo para hipertensão intracraniana refratária é a craniectomia descompressiva. A profilaxia de crise epiléptica com fenitoína é indicada em casos de fratura com afundamento, hematomas intracerebrais, antecedente de epilepsia e ferimentos penetrantes em crânio. Considerar em Glasgow < 10, crise epiléptica, hematomas e contusões. A profilaxia de TEV e úlcera de estresse, além da nutrição adequada, são importantes.
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