Desmame de corticóide

Dificuldade ou dúvidas quanto ao desmame de corticoide? Não mais! A publicação que trazemos hoje é de fato muito relevante para a prática clínica.

Texto por: Leonardo Tavares, endocrinologista com título de especialista pela SBEM (ex-medcoffer) e atualmente fellow em endocrinologia na FMUSP.

Novo guideline pela European Society

No mês de maio foi apresentado um novo guideline pela European Society sobre uso de corticoterapia e desenvolvimento de insuficiência adrenal após seu uso. Historicamente, várias sociedades e documentos se posicionam sobre o tema de forma heterogênea, e esse documento é uma tentativa de padronização.

O mais interessante, é destacar que a publicação tenta englobar todos os profissionais médicos, e não apenas os especialistas, visto que diversas áreas apresentam os corticoides como protagonistas de suas prescrições.

Logicamente, um guideline requer uma leitura atenciosa, visando entender e interpretar os detalhes, porém, tentaremos englobar os novos pontos e recomendações, a fim de facilitar e ser um material de consulta/acesso a nossos alunos e leitores.

Quando realizar o desmame do glicocorticoide

Constatou-se que, se usado por menos de 3-4 semanas, independentemente da dose, é possível que ocorra a interrupção sem testes diagnósticos ou desmame. 

Entendido este passo, surge a dúvida: quando será necessário realizar o desmame? É aconselhável que a avaliação seja multidisciplinar para entendimento dos benefícios e real necessidade do uso dessa classe medicamentosa de forma individual.

Após ter as respostas acima e, caso a duração do tratamento seja superior a 4 semanas, os glicocorticoides serão gradualmente reduzidos até a dose diária fisiológica. O racional se dá pela explicação do gráfico a seguir:

Aspectos Fisiológicos

• Inicialmente temos a avaliação dos níveis circulantes de cortisol e ACTH. 
• O ACTH é um hormônio hipofisário, o qual será responsável pela estimulação da esteroidogênese nas glândulas adrenais. 
• Logo no início do uso, temos uma manutenção dos valores de cortisol e ACTH, sem interferentes, mesmo que haja uso de doses suprafisiológicas. 
• A partir de 3-4 semanas, há uma descorrelação dos valores séricos, isto é, uma supressão fisiológica de seus níveis, sendo necessário o desmame gradual. 
• Esta segunda parte, é explicada por uma resposta inapropriada do eixo hipotálamo-hipófise demandando um período de recuperação de sua funcionalidade. 
• Este intervalo corresponde a um aumento inicial do ACTH, para, futuramente, ser responsável pelo estímulo adrenal e elevação futura de níveis séricos do cortisol. 

Classificação de risco desenvolvimento de insuficiência adrenal

1. Baixo risco: pacientes que utilizaram drogas de baixa potência; qualquer dose em até 4 semanas; adultos e jovens eutróficos (e obesos/sobrepeso) em todas as situações e vias tópicas, nasais ou oftalmológicas em baixas doses.
2. Risco moderado: uso de medicação de potência moderada; uso de corticoterapia por via inalatória; dose média de tempo de uso entre 4 semanas e 3 meses e pacientes com presença de sobrepeso.
3. Alto risco: uso de corticoides de alta potência; preferência por via sistêmica ou intra-articular e tempo de uso superior a 03 meses; além de idosos e pessoas com obesidade.

Como recomenda-se que se faça a suspensão

Para início de conversa, deve-se ter em mente a tabela que demonstra a equivalência de doses e tipos de glicocorticoide.

O próximo passo é a padronização do raciocínio para doses de prednisona. Traduzimos a tabela apresentada na diretriz para melhor entendimento e consulta rápida no dia a dia.

Exames laboratoriais

Outra dúvida pertinente diz respeito à necessidade (ou não), de solicitação de exames laboratoriais. Aqui, retornaremos conceitos desenvolvidos previamente e daremos preferência aos pacientes que apresentavam alto risco de desenvolvimento de insuficiência adrenal após suspensão de corticoterapia.

O primeiro passo é a solicitação de cortisol basal pela manhã, somente quando apresentar-se em doses fisiológicas. Encontrados valores inferiores a 5.0 nmol/L, é sugerido a manutenção de doses fisiológicas e uma testagem dentro de alguns meses. Se valores intermediários (5.0-10.0 nmol/L), sugere-se uma nova coleta breve com manutenção da dose utilizada do glicocorticoide.

Porém, se valores > 10 nmol/L, está autorizada a suspensão da medicação. Em situações de indisponibilidade da dosagem do cortisol, o desmame é sugerido de forma gradual com acompanhamento rotineiro de sintomas clínicos do paciente, buscando alterações sugestivas de hipocortisolismo.

Tratamento

Por fim, quando abordamos o tratamento, temos pontos referentes a situações agudas e emergências, quanto a tratamento crônico por deficiência do eixo Adrenal-Hipófise-Hipotálamo.

Primeiramente, o reconhecimento dos sintomas de hipocortisolismo, juntamente com a história de uso prévio de doses suprafisiológicas, nos remete a quadro agudos. O tratamento inicial baseia-se na hidratação venosa vigorosa, seguida de 100mg de Hidrocortisona EV no momento de suspeita diagnóstica. Doses de manutenção são necessárias (200 mg nas próximas 24h), juntamente de avaliação e julgamento clínico de sintomas. Caso este paciente esteja em uso superior a 10mg/dia, não é aconselhável a administração de novas drogas endovenosas e atentar para suspeita de síndrome de retirada de corticoterapia.

Já o tratamento crônico deve respeitar as doses fisiológicas de corticoterapia, não sendo necessário a associação com fludrocortisona. Momentos de estresse costumam ser rotineiros na rotina destes pacientes, sendo sugerido a procura de um serviço de emergência para avaliar a necessidade de doses endovenosas e fluidoterapia. Além de aumento da dose da corticoterapia para um período curto (não mais que 5 dias).

Outro ponto interessante mencionado, é o fato da presença de estigmas sugestivos de cushing como critério de diagnóstico de insuficiência adrenal induzida pelo uso de doses suprafisiológicas de corticoide.

Concluindo

Como conclusão, acreditamos ser uma publicação de grande relevância, com tentativa de padronizar condutas de uma situação, sem dúvidas, subdiagnosticada no meio médico-clínico. Por mais que muitas recomendações não apresentem evidências sustentáveis, com embasamento em opinião do especialista, o médico generalista e o clínico terão uma literatura ampla e importante para seguir suas condutas.

Nós, como especialistas, adotamos algumas condutas diferentes. Principalmente no intervalo de tempo da retirada da corticoterapia, sendo a síndrome de retirada uma condição muito infrequente na prática clínica. Além do maior intervalo de tempo do uso da corticoterapia, que a cada ano mostra que se não indicada clinicamente apresenta diversos efeitos deletérios, principalmente no aspecto endócrino-metabólico. Porém, de uma forma geral o guideline traz mais respostas do que dúvidas no manejo dos pacientes com uso de corticoterapia.

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