Diarreia Aguda
A doença diarreica aguda (DDA) já foi uma das principais causas de mortalidade infantil, mas nas últimas décadas, a mortalidade por DDA no Brasil teve queda significativa, graças a melhorias nas condições gerais de vida da população e a maior informação quanto ao tratamento adequado.
Conceitos-chave
Diarreia
Representa a redução na consistência das fezes e/ou aumento na frequência das evacuações (3 vezes ou mais em 24h). Podemos classificá-la como aguda se houver início abrupto e duração maior que 2 semanas (apesar do limite máximo de 14 dias, a maioria dos casos se resolve em até 7 dias).
Disenteria
Caracteriza-se pela presença de sangue nas fezes, ou seja, representando uma lesão na mucosa intestinal.
Possíveis Etiologias
Existem causas diferentes, mas as razões infecciosas predominam, sendo elas virais, bacterianas ou parasitárias. As virais são as mais comuns na pediatria, seguidas pelas bacterianas e, então, as parasitárias (que acometem, principalmente, pacientes imunossuprimidos).
| Vírus | Bactérias | Parasitas |
| Rotavírus | E. coli | Entamoeba |
| Norovírus | Salmonella | Giardia |
| Adenovírus | Campylobacter | Cryptosporidium |
| Coronavírus | Clostridium | Isospora |
Dentre as causas não infecciosas, podemos citar a alergia à proteína do leite de vaca, intolerância à lactose, apendicite e intoxicações. É importante pontuar que é difícil ter certeza da etiologia da diarreia baseando-se somente em sintomas, mas quando sabemos que a criança tem febre mais alta, prostração e disenteria associados, a chance de ter etiologia bacteriana é bem maior.
Avaliando a Criança
Antes de mais nada, devemos avaliar o grau de hidratação, pois ele define nossa conduta! Podemos ter uma noção dele avaliando o percentual de perda de peso (uma perda de menos de 10% indica uma desidratação leve, valores maiores indicam desidratação grave). Depois disso, existem outros sinais para avaliar e mensurar a gravidade da diarreia: Fontanela deprimida, Saliva espessa, Redução da diurese, Extremidades frias, Taquicardia e Sinal de prega abdominal.
Outros fatores para avaliar juntos são os antecedentes mórbidos, imunossupressão, padrão das perdas (frequência de vômitos e diarreia), sangue nas fezes e capacidade de ingestão VO. Esses devem ser sempre avaliados pelo profissional. A partir dessa avaliação, podemos decidir qual conduta seguia: A, B ou C.
| Tratamento | A | B | C |
| Atitude | Manejo profilático em casa | Terapia de reidratação oral reparadora | Introduzir a hidratação por via parental (EV) |
| Estado geral do paciente | Ativo e alerta, com olhos normais, sem sede e boca úmida | Irritado e inquieto, com olhos fundos, com muita sede e boca seca | Hipotônico e letárgico, olhos fundos, sem capacidade de beber e boca muito seca |
| Paciente com perda de peso | Sem perda | Até 10% | Maior que 10% |
| Condição | Sem desidratação | Desidratação leve | Desidratação grave |
Tratamentos
Como já vimos, o tratamento (A,B ou C) depende da condição da criança. Vamos ver cada caso:
Plano A
O primeiro passo é a TRO (Terapia de Reidratação Oral), com oferta de soluções hidro-pole eletrolíticas por via oral ou enteral para prevenção ou tratamento da desidratação. As vias mais usadas para hidratação são a solução de sódio e glicose, SRO clássica (90 meq/l) e SRO com osmolaridade reduzida ( 50-75 meq/l). Um ponto importante para destacar é que o soro caseiro não é mais recomendado, devido ao preparo impreciso e, com isso, o aumento da chance de DHE.
Devemos manter o paciente sempre hidratado, mesmo em tratamento domiciliar. Os pacientes devem beber mais líquidos caseiros e administrar SRO após as evacuações. Além disso, deve evitar refrigerantes, chás e sucos adoçados. A alimentação deve ser mantida normalmente e sinais de alerta (como sangue nas fezes e muita sede) devem orientar uma reavaliação. Em alguns casos, Zinco pode ser administrado (recompõe o intestino e evita diarreias).
Plano B
Ainda mantém a recomendação da TRO, porém agora sob supervisão médica nas unidades de saúde. O SRO também pode ser administrado, variando a quantidade conforme a sede (inicialmente uma porção de 50-100ml/kg em 4-6h, continuamente até não haver mais sede). Esse tratamento ocorre em jejum, exceto para lactantes. Em casos de vômitos persistentes, partimos para a onda sertona. Por fim, reavaliamos a condição do paciente, com uma melhora continuamos com o plano A, se continuar, ocorre uma gastróclise, se piorar continuamos com o plano C.
Plano C
Feito para pacientes em estado grave, inicia-se uma hidratação parental em uma unidade de saúde. O plano C se divide em uma fase de expansão, uma de reposição e uma de manutenção.
- Fase de expansão
Feita com soluções cristaloides e se destina a repor rapidamente o volume perdido, revertendo o comprometimento cardiovascular. Durante ela é fundamental ficar em alerta na reversão dos sinais de desidratação (especialmente redução da diurese). Para passar para a próxima fase, os ganhos e perdas devem ser avaliados junto com balanço hídrico.
- Fase de reposição
Soro glicosado e soro fisiológico são administrados na proporção de 1 para 1 e uma quantidade inicial de 50 mL/kg/dia. Após nova avaliação essa quantidade pode variar com as necessidades do paciente.
- Fase de manutenção
São administradas soluções de soro glicosado e soro fisiológico na proporção de 4 para 1 e em volumes que variam com o peso do paciente.
E quando dar alta?
Os critérios para alta da criança envolvem a conquista da hidratação plena, não necessidade de fluidos EV, aporte oral igual ou excedendo as perdas e a garantia de seguimento.
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