Quando o assunto é emergências hiperglicêmicas, há duas principais complicações mais graves a serem levadas em consideração: cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar não cetótico (EHH).
O que é CAD e EHH
Cetoacidose diabética é um quadro caracterizado por acidose, hiperglicemia, cetonemia e cetonúria. Tal complicação é mais observada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1.
Estado hiperosmolar não cetótico, por sua vez, é caracterizado não só por hiperglicemia, acidose e cetonemia, mas também por osmolaridade elevada e sintomas neurológicos.
A manifestação clínica da CAD apresenta evolução aguda (em menos de 24h), enquanto que a EHH tem evolução mais lenta, caracterizada pela presença de “polis”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso.
Sinais e sintomas
Entre os sinais e sintomas há aqueles que são mais comuns em cada condição específica, como dor abdominal em CAD e alteração do nível de consciência em EHH. Entretanto, há aqueles que ambos os quadros podem apresentar: gastroparesia, desidratação grave, respiração de Kussmaul, náuseas e vômitos.
Fatores de risco
Os fatores que aumentam a probabilidade de emergência hiperglicêmica são:
- DM tipo I com primo descompensação: fator importante para se pensar em CAD
- Má aderência ao uso de insulina, uso inadequado;
- Infecções;
- AVC, IAM, Pancreatite;
- Medicações (corticóides, diuréticos, SGLT-2);
- Problemas psicossociais;
- Uso de drogas.
Exames necessários
- Glicemia
- Gasometria arterial
- Eletrólitos
- Hemograma
- Função renal
- Urina
- ECG
- Osmolaridade sérica (se EHH)
Se inconclusiva a causa da descompensação: outros exames.
Diagnóstico
CAD
Critérios diagnósticos:
- pH < 7,3;
- Glicemia > 250 mg/dL (atenção com a euglicemia!)
- Bicarbonato < 15 mEq/L;
- Presença de cetonemia e/ou cetonúria;
Em geral, observa-se acidose metabólica com ânion-gap aumentado.
EHH
Normalmente, há ausência de acidose, ou presença leve;
Critérios diagnósticos:
- Glicemia > 600 mg/dL;
- Osmolaridade > 320 mOsm/L;
- Bicarbonato > 15 mEq/L;
- Sem cetonas, ou presença discreta;
- Alterações neurológicas.
Características laboratoriais típicas de pacientes com cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico
Questões sobre tratamento de hiperglicemia hospitalar
1) R+ Clínica – USP-SP, 2021
Mulher de 60 anos, diabética há 10 anos, está internada há três dias por coma hiperosmolar, desencadeado por infecção urinária. Foi hidratada, recebeu insulina regular em bomba de infusão por dois dias e ceftriaxona. Em casa usava metformina 850 mg nas três refeições e empagliflozina, 25 mg/dia. Hoje, está em uso de insulina NPH 12 U/dia (em duas doses) e insulina regular conforme glicemia capilar pré-refeições. Exames de hoje: glicemia de jejum = 120 mg/dL, ureia = 50 mg/dL, creatinina = 1,6 mg/dL, peptídeo C elevado, HbA1c = 11%. Foi decidido por alta hoje, com seguimento ambulatorial.
O tratamento hipoglicemiante mais adequado para esta paciente é:
a) Insulina NPH e metformina.
b) Insulina NPH e glicazida.
c) Empagliflozina e metformina.
d) Empaglifozina e glicazida.
2) R1 acesso direito – MedCof, 2022
Mulher, 64 anos, diabética com mau controle glicêmico, hipertensa, revascularizada há 2 anos por infarto agudo do miocárdio, está internada em Unidade de Terapia Intensiva por choque séptico de foco urinário. Em reunião com familiares, é perguntado à equipe assistente sobre o controle glicêmico da paciente. Em relação ao tema, é correto afirmar:
a) Não há diferença quanto ao controle glicêmico estrito e liberal.
b) O controle glicêmico liberal (glicemia entre 140-180mg/dL) tem benefício quando comparado ao controle glicêmico estrito (80-110mg/dL).
c) A monitorização da glicêmica deve ser realizada a cada 2 horas.
d) É contraindicada a administração de insulina em bomba de infusão continua nos pacientes críticos em UTI, na ausência de cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar hiperglicêmico.
3) R+ Clínica – Surce, 2021
Homem de 65 anos, diabético tipo 2, em uso de metformina e glibenclamida previamente ao internamento atual, é admitido em Unidade de Terapia Intensiva devido a choque séptico de foco urinário. Encontra-se intubado, em uso de vasopressores, em dieta zero pela instabilidade hemodinâmica e com aporte de 100 gramas de glicose na hidratação venosa de manutenção. Glicemias aferidas nas últimas 24 horas: 240mg/dL – 310 mg/dL – 255mg/dL – 290mg/dL. Qual a melhor forma de conduzir a hiperglicemia desse paciente?
a) Suspender a glicose da hidratação.
b) Reintroduzir os hipoglicemiantes orais.
c) Prescrever esquema móvel de insulinoterapia subcutânea.
d) Iniciar insulina endovenosa em bomba de infusão contínua.
Gabarito
- A
Paciente com mal controle prévio, como HbA1c45ml/min, devemos deixar sempre a metformina em dose máxima.
- B
Há aparente diminuição de mortalidade no controle mais liberal de glicemia em pacientes críticos quando comparado ao controle estrito. Além disso, a variabilidade dos níveis glicêmicos, incluindo hipoglicemica, é maior no grupo de controle estrito, fator associado a piores desfechos clínicos.
- D
Para pacientes em UTI, deve-se iniciar a insulina endovenosa (EV) quando a glicemia apresenta valores acima de 180 mg/dl.
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