Definição e epidemiologia da endocardite infecciosa
A endocardite infecciosa se define pela invasão de microrganismos no endocárdio, em especial na área valvar, e em dispositivos implantados, como próteses valvares e marcapasso.
A incidência da endocardite infecciosa nos Estados Unidos e Europa é entre 2 a 5 casos a cada 100.000 pessoas. Entre os pacientes acometidos, a mortalidade no período de um ano é de aproximadamente 40%, de forma que o diagnóstico e o tratamento adequados da doença são fundamentais para um melhor prognóstico.
Fisiopatologia da doença
Podemos dividir a endocardite infecciosa em quatro grandes grupos, descritos a seguir:
- Em valva nativa;
- Em prótese valvar;
- Em usuários de drogas; e
- Nosocomial.
Em linhas gerais, é possível resumir a patogenia da doença em um dano na superfície do endocárdio que promove a formação de vegetação trombótica não bacteriana, composta por plaquetas, trombo vermelho e fibrina, que permite a adesão de bactérias circulantes, que infectam a vegetação e se proliferam, causando lesão valvar ou a agravando.
A causa mais comum é a existência de valvas previamente lesadas, que causam turbilhonamento sanguíneo. 70% das endocardites infecciosas ocorrem superpostas a doenças cardíacas prévias, como sequela valvar reumática e cardiopatias congênitas.
O principal agente etiológico são os estreptococos, entretanto eles variam de acordo com o grupo cuja endocardite infecciosa se encontra. Na valva nativa, os estreptococos são os principais patógenos, já nas próteses valvares, a etiologia mais comum são estafilococos coagulase-negativos, como o S. epidermidis.
Nos usuários de drogas, há maior probabilidade de S. aureus ou fungos como causadores da endocardite. Já naquelas pacientes muito invadidos, há uma alta prevalência de estafilococos e bacilos Gram-negativos.
Quadro clínico da endocardite infecciosa
Essa doença possui um amplo espectro de manifestações clínicas, entretanto são pouco específicas para a doença e variam muito em relação à condição de base do paciente e do agente etiológico.
Os principais sinais e sintomas que podem ser citados são a presença de febre, sopros cardíacos, petéquias, hemorragias subungueais, artralgia, mialgia, esplenomegalia e êmbolos clinicamente aparentes.
Na suspeita de endocardite infecciosa, é necessário prosseguir com a investigação diagnóstica por meio de exames complementares apropriados, como hemoculturas e ecocardiograma.
Diagnóstico
Atualmente, os principais parâmetros para o diagnóstico são o crescimento de bactérias em hemoculturas e a presença de vegetação valvar ou de abscesso intracardíaco no ecocardiograma.
Utiliza-se muito na prática médica os critérios de Duke modificados para o diagnóstico da endocardite infecciosa, pelos quais são necessários dois critérios maiores ou um critério maior e três menores ou cinco critérios menores para conclusão diagnóstica, conforme tabela abaixo
| CRITÉRIOS MAIORES | CRITÉRIOS MENORES |
a) Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp, adquiridos na comunidade em ausência de foco primário; ou b) Hemocultura persistentemente positiva de microorganismo compatível com endocardite infecciosa; c) Uma hemocultura positiva ou título de IgG> 1:800 para Coxiella burnetti. 2. Evidência de envolvimento endocárdico: a) Ecocardiograma positivo para endocardite infecciosa, que apresente massa cardíaca oscilante em valva ou estruturas de suporte, ou em trajeto de jato regurgitante, ou em material implanto, abscesso ou nova deiscência parcial de prótese; b) Nova regurgitação valvar (aumento ou alteração de sopro preexistente) |
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Tratamento da endocardite infecciosa
O tratamento depende do microrganismo e das complicações de cada paciente e envolve antibioticoterapia em altas doses com uso prolongado. O início da terapia deve ser feito após a coleta das hemoculturas, visto que o uso prévio de antibióticos pode levar a sua negativação.
Para os estreptococos do grupo Viridans e S. bovis, a antibioticoterapia de escolha é a penicilina G cristalina ou ceftriaxona por 4 a 6 semanas associada a gentamicina por 2 semanas.
Já nos estafilococos sensíveis à oxacilina, utiliza-se, preferencialmente, oxacilina por 6 semanas mais gentamicina por 3 a 5 dias quando a valva é nativa e oxacilina com rifampicina por 6 semanas e gentamicina por 2 semanas, se a valva é protética. Nos estafilococos resistentes à oxacilina, substitui-se essa droga por vancomicina.
Em alguns pacientes, mesmo após o tratamento, pode ser necessário abordagem cirúrgica, seja pela persistência da infecção, seja pela importância da lesão valvar secundária à infecção.
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