Contextualizando
A hemorragia pós-parto é a causa de até 25% do total de óbitos materno no mundo. Além disso, a morbidade é bastante elevada nas pacientes sobreviventes, por isso ela é incluída na Estratégia Zero Morte Materna da OPAS/OMS.
Consideramos como hemorragia a perda sanguínea acima de 500mL em partos cenários e 1000mL em partos cenários, no intervalo de 24h. Ainda, pode ser identificada como qualquer perda que resulte em instabilidade hemodinâmica na paciente
Classificação
- Primária
Surge nas primeiras 24 horas após o parto, sendo caracterizada por atonia uterina (causa mais comum), lacerações do canal de parto, retenção placentária e inversão/rotura uterinas. Esse tipo está muito relacionado ao surgimento de coagulopatias (congênitas ou adquiridas).
- Secundária
Esse tipo surge depois de 24 horas e até 6 a 12 semanas após o parto. Ele é caracterizado pela presença de restos placentários, endometriose, subinvolução e doença trofoblástica gestacional.
Etiologia
Para investigarmos a causa da hemorragia, usamos o mnemônico dos 4Ts: Trauma, Tônus, Tecido, Tombini.
| 4 T’s | Causa específica |
| Tônus | Atonia uterina. |
| Trauma | Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina. |
| Tecido | Retenção de tecido, placentário, coágulos, acréscimo placentário. |
| Trombina | Coagulopatias congênitas ou adquiridas, uso de medicamentos anticoagulantes. |
Um detalhe importante é que o controle do sítio de sangramento puerperal deve ser realizado dentro da 1° hora a partir do seu diagnóstico. A demora do sítio cirúrgico está associada ao aparecimento da tríade letal:
- Hipotermia;
- Coagulopatia;
- Acidose metabólica.
Tratamento
Existem medidas que devem ser feitas para todas as pacientes, independente da etiologia, de forma imediata. Todavia, outras devem ser focadas no foco da hemorragia e controlá-lo o mais rápido possível.
- Medicamentoso
Consiste no uso de uterotônicos (como ocitocina, derivados de ergotamina e misoprostol) para combater a atonia e no uso de antifibrinolíticos (como ácido tranexâmico) como terapia coadjuvante.
- Invasivo não cirúrgico
Por meio de compressões uterinas bianual (por manobra de Hamilton ou balão de tamponamento intrauterino). Contudo, o balão de tamponamento só pode ser utilizado por no máximo 24h, preenchido preferencialmente com líquidos aquecidos (para evitar hipotermia) e retirado de forma gradual.
- Invasivo cirúrgico
Os principais cuidados tomados são a sutura compressiva de B-lynch e as suturas compressivas (Hayman e Cho). Além disso, podemos fazer a ligadura das artérias uterinas, ovarianas e hipogástricas (isoladas ou em sequência) para parar o sangramento.
A cirurgia de controle de danos tem o objetivo principal a coagulopatia e o distúrbio ácido-base, além de conter a hipotermia. A correção definitiva, normalmente, ocorre em 2 a 5 dias após o procedimento, quando a paciente já se encontra estável.
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