A lesão iatrogênica da via biliar (LIVB) é uma complicação grave, porém evitável, da cirurgia do trato biliar, principalmente da colecistectomia. Entender essa lesão é primordial para nossas provas de residência, principalmente para os residentes de cirurgia, por isso destacamos os pontos cruciais para a prática cirúrgica e para as provas.
Cirurgia de colecistectomia
A colecistectomia, um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados, apresenta um risco inerente de LIVB, variando de 0,2% a 0,5%. A anatomia variável da região, a presença de inflamação e a dificuldade técnica contribuem para essa complicação. A identificação e o manejo adequado da LIVB são essenciais para minimizar as consequências para o paciente.
Anatomia e Variações
A complexidade anatômica da região hepatobiliar é um fator crucial na gênese da LIVB. Variações na confluência dos ductos biliares, ductos hepáticos acessórios e a relação próxima com a artéria hepática direita exigem atenção meticulosa durante a dissecção. O ducto hepático posterior direito, presente em cerca de 12% dos pacientes, é particularmente suscetível à lesão. A colangiografia intra operatória pode auxiliar na identificação dessas variações e na prevenção de lesões.
Fatores de Risco
O texto destaca fatores relacionados à doença, como colecistite aguda e crônica, e fatores relacionados ao paciente, como obesidade e cirurgias abdominais prévias, que aumentam o risco de LIVB.]
Classificação de Bismuth-Strasberg
A classificação de Bismuth-Strasberg é fundamental para categorizar as LIVBs e guiar o tratamento. O mnemônico “A-B-C-D-E” facilita a memorização:
- Tipo A: Lesão de ductos segmentares ou de Luschka (ductos acessórios).
- Tipo B: Lesão do ducto hepático direito.
- Tipo C: Lesão do ducto hepático comum.
- Tipo D: Lesão do ducto hepático comum próximo à confluência com o ducto cístico.
- Tipo E: Lesões complexas envolvendo a confluência biliar.
Diagnóstico
A suspeita de LIVB deve ser alta em pacientes com dor abdominal, febre, icterícia e/ou extravasamento de bile no pós-operatório. Exames de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e colangiorressonância, auxiliam no diagnóstico. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica e pode ser terapêutica.
Manejo
O manejo da LIVB depende da gravidade e do tipo de lesão. Lesões menores (tipo A) podem ser tratadas conservadoramente com drenagem. Lesões mais complexas (tipos B a E) geralmente requerem reparo cirúrgico, preferencialmente por equipe especializada em cirurgia hepatobiliar. A reconstrução com hepaticojejunostomia em Y de Roux é a técnica mais utilizada.
Prevenção
A prevenção da LIVB é crucial. Temos como foco a “visão crítica de segurança” (Strasberg), que consiste em identificar claramente todas as estruturas anatômicas antes da dissecção e clipagem. A dissecção cuidadosa, a tração adequada da vesícula biliar e o uso de energia com cautela são medidas essenciais para evitar lesões. A conversão para cirurgia aberta deve ser considerada em casos de dificuldade técnica ou suspeita de lesão.
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