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quinta-feira, 21 novembro
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Identificação dos tipos de Bradiarritmia no ECG

As arritmias são alterações na formação e/ou na condução do estímulo. Para ser considerada bradiarritmia a frequência cardíaca (FC) deve ser abaixo de 60 batimentos por minutos. Algumas diretrizes, como a brasileira, colocam esse valor como 50, mas em geral, para a prova pode-se assumir o valor de 60. 

Particularidades

Ritmo Sinusal

O ritmo sinusal é aquele em que a onda P é positiva em D1 e AVF (eixo normal -0 a +90). É importante destacar que toda onda P conduz a um QRS e, entre todas as ondas P, encontramos a mesma morfologia (a despolarização do átrio tem sempre a mesma origem). A frequência do ritmo sinusal normal se encontra entre 60 e 100 batimentos por segundo. 

Nesta imagem, encontramos a representação geral do sistema de condução: 1. Nó sinoatrial; 2.Nó atrioventricular (o que gera a sincronia atrioventricular); 3. Feixe de His; 4. Ramo esquerdo; 9. Ramo direito. O vetor de despolarização segue a seta na imagem, e é importante porque é o que vai determinar que a onda P seja positiva em DI e AVF por exemplo. Devemos, ainda, lembrar que o bloqueio atrioventricular (AV) difere do bloqueio de ramo (BR). 

Dentro do intervalos do ECG podemos identificar

  • Intervalo PR (tempo em que o nó atrioventricular “segura” o estímulo cardíaco);
  • Complexo QRS (despolarização ventricular em todas as suas regiões); 
  • Segmento ST; 
  • Onda T (repolarização);
  • Intervalo QT (medido do início da onda Q até o final da onda T); 
  • Onda U (em alguns casos apenas).
Fonte: Acervo de Aulas do Grupo MedCof

Diagnóstico

Como já dito, identificamos bradicardias em frequências menores que 60 bpm. Mas analisando o ECG temos os seguintes achados: 

  1. Ondas P estão em DI e AVF estão positivas;
  2. Onda P conduz QRS;
  3. O intervalo PR é igual, bem como a morfologia da onda P; 

Por isso a bradicardia acima analisada é do tipo sinusal! Em geral, os pacientes desse tipo são assintomáticos e possuem um ritmo benigno. Alguns detalhes que devemos nos atentar é que jovens e atletas podem possuir bradicardia sinusal e que algumas medicações podem gerar essa condição.

E na prova? 

Normalmente as questões relacionam a condição a um quadro benigno e pessoas sem cardiopatias, mas uma possível “casca de banana” e que idosos podem ter essa condição como manifestação de uma degeneração do sistema de condução (doença do nó sinusal).

Classificações 

BAV 1º grau 

A onda P  do tipo sinusal, o intervalo PR e longo (maior que 200ms/6 quadradinhos) e se identifica uma bradicardia benigna. 

BAV 20 grau Mobitz I

Também nomeada de Fenômeno de Wenckebach, nesse tipo podemos identificar que a onda P não conduz QRS, o intervalo PR possui um aumento progressivo, culminando em onda P bloqueada (a progressão e o Fenômeno de Wenckebach), e intervalo PR, depois da onda P bloqueada, e menor que o PR imediatamente anterior. 

BAV 2 grau Mobitz II

As ondas P estão bloqueadas, a bradiarritmia é “mais maligna”, não têm Fenômeno de Wenckebach e os intervalos PR são iguais até uma onda P os bloquear (risco de morte súbita aumentado). 

BAV avançado 

Esse tipo é intermediário entre BAV 2 grau Mobitz II e  BAVT,  caracterizado por ondas P que não conduzem (2 ondas P para 1 QRS, ou 3 para 1, 4 para 1, etc). Convencionou-se chamá-lo de BAV avançado, mas não chega a ser um pois ainda apresenta a onda P que conduz. Devido a essas características, está associado a piores desfechos. 

BAV 3 grau – BAVT

Essa está relacionada à dissociação atrioventricular. Identificamos ondas P com intervalos regulares, mas que não conduzem. Além disso, os R-R também sao regulares, mas não relacionados com as ondas P.

Tratamento

Além da avaliação do ECG, devemos buscar os 5D`s da instabilidade para direcionar o tratamento do paciente 

  1. Dor torácica
  2. Dispneia 
  3. Desmaio (síncope) 
  4. Diminuição da PA
  5. Diminuição do nível de consciência 

Qualquer um desses sinais confere instabilidade e, de acordo com o protocolo do ACLS para o paciente instável, devemos tentar atropina 1mg até 3x enquanto é preparado o tratamento mais imediato, como marcapasso transcutâneo ou adrenalina EV BIC. Se o paciente tiver estável, deve-se deixá-lo monitorizado, avaliar os exames de função orgânica e considerar um marcapasso transvenoso ou definitivo.

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Kiara Adelino
Kiara Adelino
Estudante do 2º semestre de Medicina. Adoro qualquer atividade que envolva mexer o corpo e aprender coisas novas.
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