O Prolapso de Órgão Pélvico (POP) corresponde ao descenso da vagina (parede anterior e/ou posterior) ou do ápice vaginal (útero ou cúpula). Por vezes associados à Rotura Perineal. Ele ocorre como resultado de lesões e/ou enfraquecimento das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos.
Os fatores de risco para o POP, muito semelhantes aos da incontinência urinária de esforço, sao:
- Gestação: fetos GIG excesso de ganho de peso;
- Parto: parto vaginal, parto de fórceps, período expulsivo prolongado;
- Menopausa: hipoestrogenismo;
- Pressão intra-abdominal aumentada cronicamente: tosse, constipação, obesidade;
- Traumatismo de assoalho pélvico.
As pacientes com prolapso relatam uma sensação de “bola” e/ou peso na vagina, o que nos orienta quanto às buscas no exame físico para o diagnóstico correto. A visualização do descenso de qualquer uma das estruturas ao repouso e ou a manobra de esforço é possível na posição ginecológica e/ou ortostática.
Classificação
Quantificação de prolapso
A quantificação foi estabelecida em 1966 pela Sociedade Internacional de Incontinência (ICS) a fim de padronizar os registros/relatos dos prolapsos de órgãos pélvicos para melhor cuidado ao paciente.
Organ Prolapse Interactive Assessment Too
Os pontos de POP-Q representam os segmentos que podem estar prolapsados:
- Ápice: D (de fundo de saco)e C (de colo de útero)
- Parede Anterior: Ba e Aa
- Parede Posterior: Bp e Ap
- Períneo: HG (hiato genital) e CB (corpo perineal)
Para entender o que cada ponto representa, precisa-se entender qual defeito anatômico se relaciona ao descenso da estrutura (como saber qual ligamento sustenta o útero no lugar correto ou qual estrutura garante que os órgãos pélvicos não desçam pela parede vaginal anterior).
Níveis de sustentação vaginal
Existem 3 níveis dos órgãos pélvicos, propostos em 1992 por Jonh Delancey. Cada nível tem estruturas anatômicas que o sustentam, portanto as lesões que acometem tais estruturas levam a defeitos(s) de sustentação, gerando o prolapso naquele nível.
Nível 1 – Ápice da Vagina
omposto por útero, colo uterino e cúpula vaginal, tem como estruturas sustentadoras os ligamentos uterossacros, ligamentos cardinais (o conjunto deles é chamado de paramétrios). Na classificação POP-Q, esse nível é representado pelo C e pelo D.
Nível 2 – Porção média da Vagina
Esse nível é composto pela parede vaginal anterior e posterior, sustentadas pela fáscia vesicovaginal (se defeituosa causa prolapso da parede anterior) e pela fáscia retovaginal (se defeituosa causa prolapso de parede posterior). Na classificação POP-Q é representado pelo Aa, Bb, Ap e Bp.
As diferenças entre os pontos A e B que podem ser citadas são:
| Ponto A | Ponto B |
| Medido 3 cm para dentro da vagina, mas pode se deslocar até cm para fora da vagina | Não parte de um ponto fixo pré-determinado |
| Análise realizando por valsalva | Olha-se para a parede toda e ve qual o ponto de maior prolapso dela |
| O ponto estabelecido poderá se deslocar durante o esforço, caracterizando o prolapso | Pode ser igual ou maior que o ponto A |
Nível 3 – Porção média da Vagina
Composto por corpo perineal e membrana perineal, esse nível é sustentado pelos músculos superficiais do períneo (bulbo, ísquio e transverso superficial do períneo). Na classificação POP-Q, o nível 3 é representado pelo HG (hiato genital) e pelo CP (corpo perineal). O HG representa a edida vertical da uretra ate a furcula e o CP a medida vertical da furcula ate a borda anal superior. Quando achamos um HG maior que o CP, identificamos uma rotura perineal.
Reconstructive Pelvic Surgery. 4th ed. Int Neurourol J. 2015 Mar.
Pontos de referência
| Medidas em números absolutos | Medidas com pontos de referência |
| Hiato Genital | Parede Anterior (Aa, Ba) |
| Corpo Perineal | Parede Posterior (Ap, Bp) |
| Comprimento Total Vagina | Colo |
| Fundo de saco |
- Referências
- Ponto ZERO: cicatriz/ carúncula himenal;
- “para fora” do hímen: adiciona sinal +;
- “para dentro” do hímen: adiciona sinal – ;
- Quando não há prolapso de uma parede, os pontos A e B são iguais entre si, e ambos recebem o valor de de -3.
- Pacientes que não tem o colo do útero não tem o ponto D e ponto C se transforma em Cúpula.
- Classificação de estádio
Existem estádios e cada compartimento deve ser estadiado separadamente:
- Estádio 1: A porção mais distal do prolapso encontra-se até antes de -1.
- Estádio 2: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre -1 e +1 (Estádio em que os sintomas começam a ser mais incômodos).
- Estádio 3: A porção mais distal do prolapso encontra-se entre +2 e CTV-2 (ex: em uma vagina de 8cm, seria entre +2 e +6).• Estádio 4: A porção mais distal do prolapso encontra-se além do CVT-2.
Tratamento
A indicação do tratamento é maior para os prolapsos sintomáticos e pode ser feito por meio de intervenções cirúrgicas (correção direta do defeito relacionado) ou por meio conservador (com pessários e fisioterapia).
Fonte: Michael S. Baggish and Mickey Karram, Atlas of Pelvic Anatomy and
Gynecologic Surgery, 4th Edition.
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