Conceitos Gerais

Um tema importante para as provas de Residência em Cirurgia, as lesões por pressão ainda causam muitas dúvidas, mas hoje vamos relembrar alguns pontos chaves para resolver as questões. Não esqueça que todo o conhecimento presente aqui foi retirado dos materiais feitos por nossos professores especialistas e estão com acesso completo na nossa plataforma para os alunos do MedCof!

Fatores de Risco

Esse tipo de lesão é um problema sério de saúde pública, já que os pacientes ficam debilitados e precisam se afastar de suas atividades laborais. No contexto de medidas de qualidade de saúde, a incidência de ferimentos assim pode ser usada para calcular a assistência à saúde, já que é completamente evitável. 

As lesões no geral configuram um quadro de etiologia multifatorial. Esses podem ser locais (pressão, cisalhamento e infecção) ou sistêmicos (idade, comorbidade e desnutrição). Se falamos de lesão por pressão, estamos nos referindo a úlcera por pressão (nem toda lesão por pressão é uma úlcera). Nesse tipo, nos fatores de risco associados podem ser incluídos:  

• Imobilidade;
• Fratura de membros inferiores e quadril; 
• Idade avançada;
• Doenças neurológicas;
• Intubação orotraqueal prolongada; 
• Massa ponderal muito elevada. 

Fisiopatologia das Lesões 

Para que haja uma perfuração adequada, a troca de nutrientes entre os capilares deve ocorrer com a pressão de fechamento capilar em níveis de 32 mmHg. Quando ocorre pressão maior que 50 mmHg por mais que duas horas, há isquemia irreversível do tecido.  

As principais áreas predispostas a lesão são as proeminências ósseas. Quando falamos da susceptibilidade tecidual à isquemia o músculo é o mais provável (devido a maior demanda metabólica), de forma que a pele pode estar íntegra e o músculo necrosado. 

As principais úlceras encontradas cotidianamente se encontram na região sacral, trocantérica e isquiática. As menos frequentes são calcâneo, couro cabeludo e escapular.

Classificação 

Segundo a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) as lesões se dividem em 4 níveis. 

Grau I

A epiderme se mantém intacta, existe eritema fixo (que permanece após a compressão). Esse eritema se assemelha bastante à queimadura de primeiro grau. 

Grau II

Existe lesão na epiderme e na derme, não atingindo o tecido subcutâneo (parecido com a queimadura de segundo grau). Se o paciente apresentar sensibilidade adversa, o paciente pode apresentar queixas de dor e sensibilidade local. 

Grau III 

Há lesão na epiderme, derme e tecido subcutâneo (lesão de espessura total).  Apesar dessa profundidade, não apresenta exposição das estruturas profundas. 

Grau IV

Esse grau acomete epiderme, derme e tecido cutâneo, com exposição das estruturas profundas (risco de osteomielite).

Ainda pode ser classificada em lesão profunda suspeita e não-classificavel. A primeira é caracterizada por pele íntegra, contudo com alteração na coloração cutânea (aspecto amarronzado, arroxeado ou violáceo), além de poder se formar bolhas hemorrágicas. A segundo se caracteriza por lesão coberta por escara ou esfacelos e necessita de desbridamento (retirada da escara para posterior reclassificação). 

Curiosidade: A osteomielite não ocorre na presença de lesão profunda. Ela se caracteriza por dor, úlcera com descarga purulenta, febre e leucocitose. 

Prevenção 

Como já dito, elas são completamente preveníveis. A conduta mais consagrada e eficaz é a mudança regular de decúbito. Mas outras condutas podem ocorrer:

• Avaliação do risco (por escala de Braden, classificando em baixo, médio ou alto risco); 
• Auxílio por equipe multidisciplinar; 
• Controle das comorbidades; 
• Cuidados com a pele;  
• Correta nutrição; 
• Espasticidade; 
• Reabilitação;
• Dispositivo para alívio de pressão (colchão em casca de ovo).

Tratamento

Consiste, sobretudo, em dois pilares: medidas de prevenção e controle de fatores predisponentes. As lesões de I e II grau resolvem-se apenas com medidas de prevenção, mas as de III e IV tratam-se de modo cirúrgico (excisão da bursa e de espículas ósseas com preenchimento do espaço morto).

Curiosidade: Raramente as lesões por pressão são urgências cirúrgicas. Precisa realizar a pesquisa do foco da infecção, bem como realizada a otimização das medidas de prevenção! Antes de operar, deve-se afastar, sempre, a possibilidade de osteomielite.  

Quando há suspeita de osteomielite, a reconstrução tecidual deve ser realizada em 2 tempos (manejo de antibioticoterapia com 1. Cultura Óssea 2. Biópsia Óssea). a reconstrução, no entanto, é feita em tempo único. 

Curiosidade: Após o desbridamento do tecido desvitalizado podemos optar pela reconstrução em um ou dois tempos cirúrgicos: 

• Desbridamento + fechamento OU;
• Desbridamento + curativo temporário.

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