Meningites e encefalites representam desafios diagnósticos e terapêuticos significativos na prática médica, exigindo dos residentes uma compreensão aprofundada de suas etiologias, manifestações clínicas e abordagens de tratamento. Vamos, então, explorar um pouco sobre seus conceitos básicos para melhor nos prepararmos para a residência.
Conceitos Iniciais: Meningite, Encefalite e Meningoencefalite
É fundamental distinguir entre essas entidades:
- Meningite: Processo inflamatório das meninges, podendo ser infeccioso ou não, classificado como agudo (<14 dias), subagudo (14 dias a 4 semanas) ou crônico (>4 semanas);
- Encefalite: Inflamação que atinge o parênquima encefálico;
- Meningoencefalite: Inflamação que afeta tanto o parênquima encefálico quanto as meninges, como na encefalite herpética.
Principais Agentes Etiológicos
A identificação do agente etiológico é crucial para direcionar o tratamento. Os principais agentes bacterianos incluem:
- Neisseria meningitidis (Meningococo): Principal agente no Brasil, um diplococo gram-negativo com sorotipos A, B, C, Y, W e X. O meningococo C é o mais comum entre os subtipos;
- Streptococcus pneumoniae (Pneumococo): Principal agente nos EUA, um diplococo gram-positivo associado a maior possibilidade de sequelas neurológicas, como surdez neurossensorial;
- Haemophilus influenzae: Bacilos gram-negativos, com o tipo B sendo o mais comum. A incidência diminuiu após a vacinação em 1999;
- Listeria monocytogenes: Bastonete gram-positivo e anaeróbio facultativo, especialmente relevante em idosos, gestantes e imunossuprimidos;
- Mycobacterium tuberculosis: Agente da meningite tuberculosa, que pode ocorrer mesmo na ausência de doença pulmonar ativa.
Outros agentes importantes incluem bactérias como E. coli, Klebsiella sp, e Pseudomonas aeruginosa (especialmente em meningites pós-neurocirúrgicas), além de vírus como enterovírus (poliovírus, Coxsackie A e B), arbovírus, HIV e sarampo.
Quadro Clínico
O quadro clínico pode variar, mas alguns sinais e sintomas são clássicos:
- Cefaleia, febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência: A presença de pelo menos dois desses sintomas é observada em 95% dos pacientes;
- Sinais de Kernig e Brudzinski: Presentes em menos de 50% dos casos, sua ausência não exclui o diagnóstico de meningite;
- Meningococcemia: Pode apresentar rash cutâneo que evolui para petéquias e púrpuras, acometendo tronco e membros inferiores. A síndrome de Waterhouse-Friderichsen (choque séptico + CIVD) é uma complicação grave;
- Encefalite: Suspeitar em casos de alteração de comportamento ou manifestações psiquiátricas.
Diagnóstico
A análise do líquor é fundamental para o diagnóstico diferencial:
- CRITÉRIOS: bacteriana, Viral, Fúngica ou BK/TB;
- Aspecto: turvo e opalescente, somente opalescente, Límpido ou opalescente.
- Celularidade: > 500 (neutrófilos)/ 100-500 (linfócitos)/ Normal ou < 500 (linfócitos)/ 100-1000 (neutrófilos e linfócitos);
- Proteínas: reduzida (>200), Normal ou levemente ↑,Elevada (>300)
- Glicose: ↓↓↓ (<40), Normal, Normal ou ↓↓↓ – ↓↓↓ (<40)
- Lactato: ↑↑↑, Normal ou levemente ↑, Normal, Levemente ↑
Observação: TC de crânio é indicada antes da coleta do líquor em pacientes com imunossupressão, novas crises convulsivas, papiledema, déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.
Tratamento
O tratamento varia conforme o agente etiológico. Um dos principais métodos utilizados é a Quimioprofilaxia, útil na prevenção em contatos próximos. Ela é crucial para prevenir a disseminação de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae em contatos muito pertos. A rifampicina é o antibiótico de escolha, iniciada preferencialmente em até 48 horas, mas pode ser eficaz até 14 dias. Alternativas incluem ceftriaxona, ciprofloxacino e azitromicina. Não há recomendação de quimioprofilaxia para pneumococo.
Imunização
A imunização é uma medida preventiva fundamental. As vacinas disponíveis incluem as meningocócicas B, C e ACWY.
Meningite Viral
A meningite viral, causada principalmente por enterovírus, arbovírus, HIV e sarampo, apresenta um quadro clínico mais leve, com febre, náuseas, mialgia e sinais de irritação meníngea. O líquor mostra aspecto claro, pleocitose linfocítica e glicose normal. O prognóstico é geralmente bom, com evolução autolimitada, e o tratamento é de suporte.
Meningite Tuberculosa
A meningite tuberculosa pode ocorrer na ausência de doença pulmonar ativa, com evolução subaguda (1 a 3 semanas). O líquor apresenta pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e glicose consumida. O tratamento envolve RIPE por 2 meses, rifampicina e isoniazida por 10 meses, além de prednisona ou dexametasona em casos graves.
Encefalite Herpética
A encefalite herpética, causada principalmente pelo Herpes simplex 1, apresenta febre, cefaleia, alteração comportamental, distúrbios de memória e déficits focais. O líquor mostra celularidade levemente elevada, e a ressonância magnética revela hipersinal assimétrico em lobos temporais. O tratamento urgente com aciclovir é crucial.
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