Morte Encefálica e como esse tema é cobrado nas provas de Residência 

A morte encefálica é um tema de extrema relevância na medicina intensiva. Tanto para sua atuação médica ou para conquistar uma vaga na residência médica, os profissionais devem dominar os conhecimentos envolvidos nessa temática. Confira abaixo um super resumo do MedCof para te ajudar a lembrar conceitos sobre a Morte Encefálica!

Definição e Diagnóstico

Define-se a morte encefálica como a cessação completa e irreversível de todas as funções cerebrais. Sendo assim, o diagnóstico é baseado em critérios clínicos e confirmatórios:

• Coma não perceptivo: Ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente.
• Testes clínicos: Reflexos fotomotor, corneopalpebral, oculomotor, vestibulocalórico e de tosse.
• Teste de apneia: Avaliação da resposta ventilatória à hipercapnia.
• Exame confirmatório: Pode incluir angiografia cerebral, eletroencefalograma ou outros exames de fluxo sanguíneo cerebral.

Os testes clínicos devem ser realizados por dois médicos capacitados, sendo um deles especialista (intensivista, neurologista, neurocirurgião ou emergencista) e nenhum deles envolvido com a equipe de transplante.

Implicações Legais

Dessa forma, a determinação de morte encefálica é regulamentada por leis específicas, como a Lei nº 9.434/1997, Lei nº 11.521/2007, Decreto nº 9.175/2017 e Resolução do CFM nº 1.826/2007. Essas normas garantem a precisão e a ética no diagnóstico, essencial para a doação de órgãos.

Questões

RS- Universidade Federal do Rio Grande do Sul 2021

Trecho transcrito da Resolução no 2.173/2017, do Conselho Federal de Medicina:

“Art. 1º – Os procedimentos para determinação de morte encefálica (ME) devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, e que atendam a todos os seguintes pré-requisitos:

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica;
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica;
• Tratamento e observação em hospital pelo período mínimo de seis horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas;
• Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) superior a 35°C, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg ou pressão arterial média maior ou igual a 65mmHg para adultos, ou conforme a tabela de referência.”

Resumindo esse primeiro trecho: é necessário ter uma lesão de causa conhecida e irreversível, ausência de fatores confundidores (por exemplo drogas sedativas ou depressoras do SNC), observação por pelo menos 6h dessa condição e sinais de estabilidade clínica, já que hipotermia/hipoxemia/hipotensão poderiam simular o quadro.

Além desses pré-requisitos, o CFM determina quais são os procedimentos que confirmam a ME. Abaixo, mais um trecho transcrito:

“Art. 2º – É obrigatória a realização mínima dos seguintes procedimentos para determinação da morte encefálica:

• Dois exames clínicos que confirmem coma não perceptivo e ausência de função do tronco encefálico;

• Teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios;
• Exame complementar que comprove ausência de atividade encefálica.

Art. 3º – O exame clínico deve demonstrar de forma inequívoca a existência das seguintes condições:

• Coma não perceptivo;
• Ausência de reatividade supraespinhal manifestada pela ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse.”

Além desses 3 procedimentos citados, o CFM também cita que:

• Os exames clínicos devem ser feitos por médicos diferentes;
• Pelo menos um dos médicos deve ser capacitado, sendo especialista em uma das seguintes especialidades: medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica, neurologia, neurologia pediátrica, neurocirurgia ou medicina de emergência. Na indisponibilidade de qualquer um dos especialistas anteriormente citados, o procedimento deverá ser concluído por outro médico capacitado;

*É considerado capacitado os médicos que tenham no mínimo um ano de experiência no atendimento de pacientes em coma e que tenham acompanhado ou realizado pelo menos dez determinações de ME ou curso de capacitação para determinação em ME.

• Nas crianças menores que 2 anos, o intervalo mínimo de tempo entre os dois exames clínicos variará conforme a faixa etária:

> 7 dias – 1mês29d: 24h;

> 2 meses a 24 meses incompletos: 12 horas;

> Acima de 2 anos: 1 hora.

Por isso, entendemos que a resposta da nossa questão é a segunda alternativa. 

Questão simuladora

Vamos às alternativas:

A – INCORRETA – Trata-se de um reflexo primitivo, comumente ausente após o terceiro mês de vida.

B – INCORRETA – Reflexo que avalia a viabilidade das raízes nervosas de S1 e S2, associado ao nervo isquiático, podendo estar reduzido ou ausente em patologias desta origem.

C – INCORRETA – Frequentemente relacionado com quadros de síncope, não tendo contribuição para o diagnóstico de morte encefálica

D – CORRETA – Conhecido por “olhos de boneca” é obtido por movimento brusco de lateralização da cabeça, observando-se a movimentação contralateral dos olhos. Sua ausência indica lesão importante do tronco encefálico baixo e é utilizado na determinação de ME.

Nessa questão devemos lembrar de alguns conceitos básico, como:

• Para considerar a ME, ocorre o descarte das causas tratáveis A ME depende da presença de coma irreversível com causa conhecida, com observação hospitalar mínima de 6h (ou 24h em causa hipóxico-isquêmica).
• Outros parâmetros determinados são temperatura, saturação e pressão arterial.
• Seguidos estes critérios, ocorrem 3 passos:
  • Exame clínicos por 2 médicos diferentes e capacitados, que comprovem ausência dos reflexos fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo-calórico e de tosse;
  • Teste de apneia;
  • Exame complementar que indique ausência de atividade cerebral.

SUS BAHIA 2010

Vamos relembrar um pouco sobre os testes clínicos sobre os reflexos do paciente em suspeita . 

Testes clínicos:

• Córneopalpebral: ausência do reflexo de piscar ao estímulo da córnea:

• Aferência: V // Eferência: VII.
• Fotomotor: ausência de resposta pupilar à luz após estímulo. Aferência: II // Eferência: III.

• Oculocefálico: ausência de movimentos oculares à movimentação rápida da cabeça:
• Aferência: VIII // Eferência: III, IV, VI.

• Oculovestibular: ausência de movimentos oculares à infusão de líquido gelado:

• Cabeçeira elevada à 30 graus, 50ml SF 0.9% gelado;
• Realizar otoscopia para certificar que não há obstrução;
• Aferência: VIII // Eferência: III, VI.

• Reflexo de tosse: ausência de tosse aos movimentos torácicos à aspiração traqueal.
• Aferência: IX (glossofaríngeo) // Eferência: X.

• Teste da Apneia:
• Ventilação com FiO2 de 100% por, no mínimo, 10 minutos para atingir PaO2 igual ou maior a 200 mmHg e PaCO2 entre 35 e 45 mmHg;

• Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial (idealmente por cateterismo arterial);
• Desconectar ventilação mecânica;
• Estabelecer fluxo contínuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível da carina (6 L/min), ou tubo T (12 L/min) ou CPAP (até 12 L/min + até 10 cm H2O);
• Observar a presença de qualquer movimento respiratório por oito a dez minutos.

• Prever elevação da PaCO2 de 3 mmHg/min em adultos e de 5 mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário.

• Colher gasometria arterial final;
• Reconectar ventilação mecânica.

• Quando interromper o teste?
• Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca.

• Ocorre o colhimento de uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste. Caso o PaCO2 final for inferior a 56 mmHg, após a melhora da instabilidade hemodinâmica, deve-se refazer o teste.

Interpretação dos resultados:

• Teste positivo (presença de apneia) – PaCO2 final superior a 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos dez minutos previstos;
• Teste inconclusivo – PaCO2 final menor que 56 mmHg, sem movimentos respiratórios;
• Teste negativo (ausência de apneia) – presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2. Atentar para o fato de que em pacientes magros ou crianças os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis.ste guia serve como um recurso valioso para aprofundar o conhecimento e preparar-se para as provas de residência médica, contribuindo para a formação de profissionais capacitados e comprometidos com a excelência no cuidado ao paciente.

Por isso, entendemos que o gabarito da questão é a terceira alternativa mostrada. 

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