O que é a neurossífilis?
A neurossífilis, uma manifestação tardia da sífilis que afeta o sistema nervoso central (SNC), apresenta um desafio diagnóstico e terapêutico para médicos de todas as especialidades, especialmente para residentes em medicina. Por isso, precisamos dominar sua história natural, diagnóstico, tratamento e particularidades em pacientes vivendo com HIV (PVHIV).
História Natural da Sífilis e Invasão do SNC
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum. Sua história natural é dividida em estágios: primário, secundário, latente (precoce e tardia) e terciário. A neurossífilis pode ocorrer em qualquer estágio, embora seja mais comum na fase terciária.
Um ponto crucial a ser compreendido é que a invasão do SNC pelo Treponema pallidum pode ocorrer precocemente, nas primeiras semanas após a infecção inicial. Isso significa que mesmo pacientes com sífilis primária ou secundária podem apresentar envolvimento neurológico.
Formas Clínicas da Neurossífilis
A neurossífilis se manifesta de diversas formas, tornando o diagnóstico um desafio. As principais formas clínicas incluem:
- Meningite Asséptica: Caracterizada por cefaleia, rigidez da nuca e alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR), com predomínio de células linfomonocitárias e culturas negativas.
- Neurossífilis Meningovascular: Apresenta sinais neurológicos focais, como acidente vascular cerebral (AVC), devido à inflamação dos vasos sanguíneos cerebrais.
- Neurossífilis Ocular: Manifesta-se como uveíte (anterior ou panuveíte), com o LCR podendo ser normal;
- Tabes Dorsalis: Forma tardia que afeta a medula espinhal, causando perda da propriocepção profunda, ataxia (marcha alargada) e crises de dor lancinante;
- Demência: A neurossífilis é uma das causas tratáveis de demência, apresentando declínio cognitivo progressivo;
- Paralisia Geral: Forma grave que causa alterações de personalidade, déficits cognitivos e sintomas neurológicos variados;
- Pupila de Argyll Robertson: Caracterizada por pupilas pequenas e irregulares que não reagem à luz, mas se contraem durante a acomodação visual.
Diagnóstico da Neurossífilis
O diagnóstico da neurossífilis envolve a avaliação clínica, exames sorológicos e análise do LCR.
- Exames Sorológicos
A presença de anticorpos treponêmicos (FTA-ABS) e não treponêmicos (VDRL) no soro é fundamental para confirmar a infecção sifilítica. No entanto, é importante ressaltar que o VDRL pode ser falso negativo em pacientes imunocomprometidos ou em estágios tardios da doença.
- Análise do LCR
A punção lombar e a análise do LCR são essenciais para o diagnóstico de neurossífilis. Os principais parâmetros a serem avaliados são:
- VDRL no LCR: Altamente específico, mas pouco sensível. Um resultado positivo indica produção local de anticorpos no SNC.
- FTA-ABS no LCR: Mais sensível, mas menos específico, pois anticorpos podem atravessar a barreira hematoencefálica (BHE).
- Celularidade: Aumento do número de células (pleocitose), geralmente com predomínio de linfócitos.
- Proteínas: Elevação da concentração de proteínas (proteinorraquia).
- Glicose: Diminuição da concentração de glicose (hipoglicorraquia), embora menos comum.
É importante notar que o LCR pode ser normal em algumas formas de neurossífilis, como na neurossífilis ocular. Nesses casos, a decisão de tratar deve ser baseada na avaliação clínica e nos achados sorológicos. A punção somente é indicada em pacientes com sintomas neurológicos ou oftalmológicos.
Evidência de sífilis terciária ativa.
Ocorre quando há falha no tratamento clínico sem reexposição sexual. Ou seja, em pacientes vivendo com HIV (PVHIV) após falha do tratamento, independentemente da história sexual.
Tratamento da Neurossífilis
O tratamento da neurossífilis envolve a administração de penicilina ou ceftriaxona em doses elevadas por um período prolongado.
- Penicilina G Cristalina: É o tratamento de escolha, administrada por via intravenosa (IV) por 14 dias.
- Ceftriaxona: Pode ser utilizada como alternativa, administrada por via intramuscular (IM) ou IV por 14 dias.
Contudo, em pacientes alérgicos à penicilina, a dessensibilização à penicilina é recomendada.
Cura e Seguimento
A cura da neurossífilis é definida pela melhora dos parâmetros do LCR, como a diminuição da celularidade e da concentração de proteínas. Recomenda-se a realização de uma punção lombar de controle em 6 meses após o tratamento.
Neurossífilis em Pacientes Vivendo com HIV (PVHIV)
A neurossífilis em PVHIV apresenta particularidades importantes. PVHIV podem ter alterações basais no LCR devido ao efeito imunomodulador do HIV, mesmo com carga viral indetectável. Além disso, os critérios de cura e seguimento podem ser diferentes entre as diretrizes do Ministério da Saúde e as diretrizes americanas.
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