A gestação gemelar é um fenômeno fascinante e desafiador que requer atenção especial dos profissionais de saúde devido aos riscos e complicações associados. Quando falamos na residência em Obstetrícia e em Pediatria, este assunto é de primordial importância tanto para as provas, quanto para a prática clínica.
Introdução à Gemelaridade
A incidência de gestações gemelares tem aumentado nos últimos anos, principalmente devido ao uso de técnicas de reprodução assistida e à tendência de gravidez em idades mais avançadas. A gestação gemelar é considerada de alto risco devido ao aumento das chances de prematuridade e morbimortalidade materno-fetal.
Tipos de Gemelaridade
A gemelaridade pode ser classificada com base na zigoticidade e corionicidade:
- Zigoticidade: refere-se ao número de zigotos. Pode ser monozigótica (um único zigoto se divide, resultando em gêmeos idênticos) ou dizigótica (dois zigotos diferentes, resultando em gêmeos fraternos).
- Corionicidade: refere-se ao número de placentas. Pode ser dicoriônica (duas placentas) ou monocoriônica (uma placenta).
Diagnóstico e Avaliação
O diagnóstico precoce da corionicidade e amnionicidade é crucial, idealmente realizado por ultrassonografia antes das 10 semanas de gestação. A identificação correta do tipo de gemelaridade ajuda a prever complicações potenciais e a planejar o manejo adequado.
- Sinais Ultrassonográficos
- Sinal do Lambda: indica gestação dicoriônica, onde duas placentas estão próximas, mas distintas.
- Sinal do T: indica gestação monocoriônica, onde há compartilhamento de placenta.
Complicações Específicas
Monocoriônica
As gestações monocoriônicas apresentam maior risco de complicações devido ao compartilhamento da placenta, incluindo:
- Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (STFF): desequilíbrio no fluxo sanguíneo entre os gêmeos, resultando em polidrâmnio em um e oligoâmnio no outro.
- Sequência TRAP (Perfusão Arterial Reversa): um dos fetos não se desenvolve adequadamente, “roubando” volemia do outro.
- Gemelidade Imperfeita (Siameses): ocorre quando a divisão do zigoto é tardia, resultando em gêmeos unidos.
Dicoriônica
Embora menos comum, a gestação dicoriônica também pode apresentar complicações como a restrição de crescimento fetal seletiva (RCF), que afeta tanto gestações dicoriônicas quanto monocoriônicas.
Manejo Clínico
Monitoramento Pré-Natal
O acompanhamento pré-natal rigoroso é fundamental para detectar e manejar complicações precocemente. As diretrizes incluem:
- Dicoriônicas: consultas mensais até 28 semanas, quinzenais até 34 semanas, e semanais após 34 semanas.
- Monocoriônicas: consultas mensais até 16 semanas, quinzenais até 34 semanas, e semanais após 34 semanas.
Nutrição e Suplementação
A nutrição adequada é essencial para o desenvolvimento fetal saudável. Recomenda-se um aumento de 300 kcal por dia, suplementação de ferro e cálcio com vitamina D.
Planejamento do Parto
O parto deve ser cuidadosamente planejado com base no tipo de gemelaridade e na presença de complicações.
- Dicoriônicas: parto entre 37 e 38 semanas;
- Monocoriônicas Diamnióticas: parto entre 36 e 37 semanas;
- Monocoriônicas Monoamnióticas: parto entre 32 e 34 semanas.
Via de Parto
A decisão sobre a via de parto deve considerar a posição fetal, a presença de complicações e a experiência da equipe médica. O parto vaginal é possível em condições favoráveis, mas a cesariana pode ser necessária em casos de risco aumentado.
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