O que é a SOP?
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a endocrinopatia mais comum em mulheres no período reprodutivo. Não apresenta etiologia totalmente conhecida (teorias apontam para a correlação de origem genética, multifatorial e poligênica). Demonstra heterogeneidade das manifestações clínicas – em virtude de tal fato, o estabelecimento do diagnóstico é difícil;
- Em cerca de 80% dos casos, o quadro de SOP ocorre em hiperandrogenismo (seja clínico ou laboratorial);
- Aproximadamente 30-40% das pacientes apresentam associação com infertilidade;
- Até ¼ da população jovem pode apresentar USG com ovários semelhantes ao de pacientes com SOP.
Fisiopatologia
Dois pontos principais em relação aos mecanismos que envolvem a SOP:
Hiperinsulinemia
- A insulina tem ação sinérgica ao LH nas células da TEC, aumentando a produção de androgênios;
- A redução de SHBG causando aumento de androgênios livres;
- O aumento de IGF-1 causa a inibição de FSH;
- Aumento da resistência insulínica e hiperglicemia.
Hiperandrogenismo
- Há alteração na pulsatilidade do GnRH. Por isso, observa-se:
- FSH normal, e eventualmente baixo;
- LH elevado (geralmente há esse desbalanço)
- Por fim, ocorre um aumento da produção de androgênio pelas células da teca.
- A conversão de androgênios em estrona ocasiona uma proliferação endometrial;
- A elevada produção de androgênios e estrona cursam com feedback anormal no hipotálamo e da hipófise;
- Ausência de ovulação leva à ausência de progesterona atuando no endométrio;
- A longo prazo, o indivíduo apresenta alteração do perfil lipídico;
- O desbalanço LH/FSH causa alteração do crescimento folicular (atresia) e produção ainda maior de androgênios;
- Ou seja, a produção hormonal deixa de ser cíclica, desencadeando uma repercussão sistêmica, com irregularidade menstrual e anovulação.
fatores genéticos
- Prevalência em mães e irmãs é mais que o dobro da população geral;
- Padrão de herança poligênico;
- Diferente graus de penetrância, fatores ambientais e epigenéticos dificultam a identificação precisa;
- Diferentes genes e reguladores já foram descritos, o que pode justificar os diferentes fenótipos.
Obesidade X SOP
Os pacientes com SOP e sem obesidade apresentam alterações na expressão dos receptores de LH nos ovários e Hiperandrogenismo clássico. Já as pacientes com SOP e obesidade mostram uma redução dos receptores de insulina periféricos (gerando resistência insulínica e hiperinsulinemia), além disso há aumento dos receptores de insulina ovarianos (gerando o hiperandrogenismo).
Quadro Clínico
Hiperandrogenismo
- A forma clínica é definida pela presença de hirsutismo;
- A quantificação é dada pelo índice de Ferriman-Gallwey > 6 (orientais > 4);
- Referências mais antigas usam o valor de corte > 8;
- Acne, seborreia: não existe definição precisa para o estabelecimento diagnóstico;
- Alopecia hiperandrogênica – frontal e central;
- Sintomas de virilização: clitoromegalia, aumento da massa muscular, alopecia, voz grossa;
- É incomum no contexto de SOP.
Anovulação
- Nesse caso, há presença de ciclos menstruais longos (com mais de 35 dias ou menos de 8 ciclos por ano);
- Há presença de amenorreia (por período maior que 3 meses);
- Além disso, existe sangramento uterino anormal, não estruturado, de causa ovulatória.
Infertilidade
- Presença de anovulação crônica;
- aumento da frequência de abortamento precoce (com causa ainda sob investigação).
Síndrome metabólica
- Obesidade: pode cursar com SAOS;
- Sinais de hiperinsulinemia:
- Acantose nigricans;
- Intolerância à glicose;
- DM tipo II.
- Dislipidemia;
- HAS – hipertensão arterial sistêmica;
- É interessante lembrar dos critérios diagnósticos de síndrome metabólica!
Diagnóstico
Nessa síndrome, o diagnóstico é por exclusão, mas precisa preencher critérios (que são clínicos). Excluindo outros diagnósticos por meio da solicitação de exames complementares, é possível estabelecer o diagnóstico através dos critérios de Rotterdam (2018), que, para confirmação, precisam de pelo menos 2 dos 3:
- Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial;
- ciclos anovulatorios;
- USG com imagem sugestiva (presença de 20 ou mais folículos com tamanho entre 2-9mm, em pelo menos um ovário. Além disso, volume ovariano maior ou igual a 10cc, em pelo menos um ovário).
Tratamento
A paciente diagnosticada com SOP deve, primeiramente, mudar o estilo de vida (com inclusão de atividades físicas e alimentação saudável na rotina).Então, podem ser administrados cuidados medicamentosos, como no caso da Metformina (menos que 1500mg por dia) ou Análogos do GLP1 (Liraglutida e Semaglutida). Nos casos de intolerância à lactose, acantose nigricans e pacientes com obesas com antecedente de DM2, os medicamentos são os mais indicados para tratamento.
Em casos cirúrgicos, podemos considerar a cirurgia bariátrica se o grau de obesidade superar o 2 e ser refratário, além de em casos de obesidade mórbida associada a falha do tratamento clínico.
Em pacientes sem hiperandrogenismo clínico, o objetivo é a proteção endometrial, por meio de progestagênio intermitente por 10 dias, desogestrel de forma contínua (com efeito contraceptivo) e anticoncepcional combinado oral.
Para tratar a infertilidade associada, inicialmente é administrado MEV e Metformina (para não utilizar antiandrogênicos ou contraceptivos). É preciso, ainda,a avaliação completa do casal infértil e a indução de ovulação (por coito programado ou IIU). Se for necessário, é realizado o FIV a paciente de alto risco para hiperestímulo ovariano.
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