Durante a residência médica, o manejo de complicações hepáticas, como a peritonite bacteriana espontânea (PBE) e a hemorragia digestiva alta (HDA), é frequentemente desafiador, principalmente quando vemos essas manifestações na clínica pediátrica de emergência. Nesse contexto, entendemos o porquê dessa temática ser tão presente nas provas de residência médica. Então, vamos discutir alguns pontos chaves sobre este tema, como diagnósticos, tratamentos e considerações importantes para essas condições.
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
A PBE é uma infecção comum e grave em pacientes cirróticos com ascite. Ela ocorre devido ao supercrescimento bacteriano e alterações na permeabilidade intestinal, frequentemente associadas à hipertensão portal e imunodeficiência.
Diagnóstico
Ele pode ser feito por Paracentese (realizada em todos os pacientes cirróticos com ascite admitidos no hospital ou com ascite de grau ≥ 2. A presença de mais de 250 polimorfonucleares (PMN)/mm³ no líquido ascítico, com ou sem cultura positiva, confirma o diagnóstico de PBE) ou Bacterascite (Caracterizada por menos de 250 PMN/mm³, mas com cultura positiva. O tratamento é indicado se houver sinais de infecção sistêmica ou se a cultura permanecer positiva após 48 horas).
Tratamento
Como é uma condição causada por bactérias, a primeira via de tratamento é o uso de antibióticos, como Cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima e piperacilina-tazobactam), que são recomendados por 5 dias. Posteriormente partimos para albumina ( Administrar 1,5 g/kg no diagnóstico e 1 g/kg no terceiro dia) para prevenir a síndrome hepatorrenal e, então. Ajustes de medicamentos, como diuréticos e beta-bloqueadores, que devem ser descontinuados devido ao risco aumentado de síndrome hepatorrenal e mortalidade.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
A HDA é uma complicação crítica em pacientes com doença hepática avançada, frequentemente causada por varizes esofágicas ou gástricas. Como abordamos crianças, a causa da complicação está bastante associada à obstrução de objetos pequenos.
Diagnóstico e Abordagem Inicial
Os primeiros sintomas clínicos são hematêmese, melena e, em casos graves, hematoquezia. Depois que conseguimos proteger e estabilizar as vias aéreas, procedemos com reposição volêmica com soro fisiológico ou transfusão sanguínea, se necessário. Os exames laboratoriais primordiais nessa abordagem inicial que podem nos guiar quanto ao prosseguimento são tipagem sanguínea, hemograma, coagulograma, e função hepática.
Tratamento
A terapia farmacológica deve ter início imediato, com inibidores da bomba de prótons (IBP) e, se a etiologia for varicosa, associando com octreotide, vitamina K e cefalosporina de terceira geração. A endoscopia deve ser realizada em até 24 horas após a estabilização para intervenção diagnóstica e/ou terapêutica. Por fim, a profilaxia deve incluir a restrição de sódio e uso de diuréticos, como espironolactona e furosemida, para manejo da ascite associada.
Ascite e Complicações Associadas
A ascite é uma complicação comum da cirrose e está intimamente ligada à hipertensão portal e retenção de sódio e água.
Classificação da Ascite
- Grau 1 (Leve): Detectada apenas por ultrassonografia.
- Grau 2 (Moderada): Distensão abdominal detectável ao exame físico.
- Grau 3 (Tensa): Distensão volumosa e tensa, requerendo paracentese terapêutica.
Manejo
A Paracentese é indicada para todos os pacientes com ascite de grau ≥ 2 admitidos no hospital. No caso da terapia diurética, podemos escolher o Espironolactona como o diurético principal, com adição de furosemida em casos de refratariedade. Por fim, podemos recorrer da infusão de Albumina, que é necessária em casos de paracentese de grande volume para prevenir complicações hemodinâmicas.
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