Ressuscitação Hemostática: como atingir a homeostase do paciente

Contexto na residência 

A emergência de um paciente traumatizado exige decisões rápidas e precisas, e a ressuscitação hemostática surge como um pilar fundamental no manejo desses casos. Para residentes em diversas especialidades, dominar os princípios e protocolos da ressuscitação hemostática é crucial para otimizar a sobrevida e minimizar as complicações. Por isso, vamos explorar alguns conceitos fundamentais para realizar a ressuscitação homeostática.  

Quando a Ressuscitação Hemostática é indicada?

A ressuscitação hemostática é indicada em pacientes vítimas de trauma que apresentam sinais clínicos compatíveis com choque hipovolêmico, especialmente quando há identificação de uma fonte de sangramento. A avaliação inicial deve incluir a aplicação do ABCDE do trauma, priorizando a via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição com controle do ambiente.

Alguns indicadores chave auxiliam na identificação da necessidade de ressuscitação hemostática:

•  ABC Score – Um escore de 2 ou mais pontos positivos sugere a necessidade de protocolo de transfusão maciça (PTM), sendo eles:
  • Evidência de Hemorroagia ou Fast Positivo 
  • Frequência cardíaca maior que 120 bpm 
  • PAS menor que mmHg

• Shock Index-  Um índice superior a 0.8 indica um alto risco de necessidade de PTM.

• Pressão de Pulso Diminuída: Este sinal clínico, combinado com os indicadores anteriores, reforça a suspeita de choque hipovolêmico. 

Além desses indicadores, a identificação do mecanismo de trauma, como trauma penetrante ou contuso, e a presença de foco de sangramento de difícil controle são elementos cruciais na decisão de iniciar a ressuscitação hemostática.

Implementando o PTM

O protocolo de transfusão maciça (PTM) é o cerne da ressuscitação hemostática, visando restaurar o volume sanguíneo e corrigir a coagulopatia dilucional. A implementação do PTM deve seguir as seguintes diretrizes:

• Relação de Componentes Sanguíneos: a relação ideal de componentes sanguíneos é um ponto crucial. Inicialmente, recomenda-se a proporção de 1:1:1 (Sangue/Plasma/Plaquetas), evoluindo para 2:1:1. Alguns protocolos mais recentes preconizam o uso de sangue total, quando disponível, para otimizar a ressuscitação.
• Reposição de Cálcio: a cada duas bolsas de concentrado de hemácias transfundidas, é imperativo repor cálcio para evitar a hipocalcemia, uma complicação comum da transfusão maciça. 
• Evitar Coloides: o uso de coloides deve ser evitado, pois não contribuem para a correção da coagulopatia e podem exacerbar o edema tecidual. 

Hipotensão Permissiva

A hipotensão permissiva, que consiste em manter a pressão arterial abaixo dos níveis normais, é uma estratégia utilizada para evitar a exacerbação do sangramento. O objetivo é manter uma pressão arterial sistólica (PAS) entre 80/90 mmHg e uma pressão arterial média (PAM) entre 50/60 mmHg. É fundamental estar ciente das contraindicações da hipotensão permissiva, que incluem:

• Traumatismo Cranioencefálico (TCE);
• Trauma Raquimedular (TRM);
• Gestação.

Assim que o sangramento é controlado, a hipotensão permissiva não está mais indicada, e a pressão arterial deve ser normalizada.

Cirurgia de Controle de Danos

A cirurgia de controle de danos (CCD) é uma abordagem estratégica que visa controlar sangramentos e contaminações em pacientes gravemente traumatizados, postergando a correção definitiva das lesões para um segundo momento. A CCD é dividida em três tempos:

1. Controle de Infecções e Sangramentos: fechamento temporário da cavidade abdominal (com vácuo, bolsa de Bogotá, drenos, curativos ou sutura contínua), ligaduras, rafias, compressas e tamponamentos;
2. Controle da Tríade Letal na UTI: correção da hipotermia (manter temperatura entre 35,7-37 graus Celsius), acidose (manter pH entre 7,35-7,45, utilizando drogas vasoativas e bicarbonato, se necessário) e coagulopatia (com reposição de plaquetas e fibrinogênio, guiada por tromboelastograma);
3. Revisão Cirúrgica: tratamento definitivo das lesões em 48/72 horas, após a estabilização do paciente na UTI.

Monitorização e Ajustes

O tromboelastograma (TEG) é uma ferramenta valiosa na monitorização da coagulação em tempo real, permitindo ajustes precisos na terapia de reposição de componentes sanguíneos. O TEG auxilia na identificação de déficits específicos de coagulação, como deficiência de fibrinogênio ou hiperfibrinólise, orientando a administração de crioprecipitados ou antifibrinolíticos, respectivamente.

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