Puerpério Normal
Para iniciarmos essa discussão, precisamos entender o que é o puerpério: esse é o período após o parto em que o corpo da mulher passa por diversas mudanças para voltar ao estado pré-gravidez. É como se o corpo estivesse se reconstruindo após a gestação e o nascimento do bebê. Ocorre do momento do parto até 6 a 8 semanas.
Aspectos fisiológicos
Com base nas mudanças fisiológicas puerperais, podemos avaliar alguns aspectos para identificar índices de normalidade ou inadequação da mãe. São medidos o pulso, a pressão arterial e a temperatura em busca de anormalidades gerais, mas especificamente, é feita a avaliação de e contração uterina.
De acordo com a data que ocorre, pode ser classificado em imediato (1 ao 10 dias), tardio (11 a 45 dias) e remoto (> 45 dias). No 15° dia, a involução uterina deve atingir nível intrapélvico (reduz cerca de 1 cm por dia). Os aspectos pré-gravídicos devem ser atingidos por volta de 4 semanas após o parto. No tocante às alterações mamárias, a apojadura ocorre entre o primeiro e terceiro dia após o parto, por isso pode ocorrer hipertermia materna e ingurgitamento mamário.
Por meio de exames mais específicos, avaliamos as alterações hematológicas analisando a leucocitose (sem desvio para a esquerda) que persiste ou aumenta na primeira semana do puerpério; queda placentária com elevação progressiva após (depois da dequitação) e queda dos níveis fibrinogênios (retorno aos níveis pré-gravídicos em torno do 3° e 5° dia). A FC e o débito cardíaco se mostram elevados nas 24h a 48h depois do parto, mas voltam aos níveis normais após 10 dias. Por fim, a amamentação inibe a função ovulatória, mas, se o paciente não amamentar, retorna em até 8 semanas após o parto.
Devemos sempre orientar a mãe quanto a loquiação,que e sanguinolenta rubra nos primeiros 4 dias, acastanhada e serosa até o 10* dia e amarela-branca-incolar nos dias subsequentes.
Puerpério Patológico
Quando os valores acima estão alterados, podemos desconfiar de enfermidades sérias nesse período, como hemorragia puerperal, morbidade febril puerperal, tromboflebite pélvica, mastite, blues pós-operatórias e depressão pós-parto.
Hemorragia puerperal
Essa é uma perda sanguínea acima de 500 ml após o parto normal (vaginal) ou acima de 1000 ml após cesárea. Podemos, ainda, considerar qualquer perda de sangue, em 24 horas pós-parto, capaz de causar instabilidade hemodinâmica. A etiologia dessa condição está associada aos 4t’s: Tônus, Trauma (laceração, hematoma, inversão e rotura), Tecido (retenção placentária) e Trombina (coagulopatias). O tratamento direciona-se para a causa da hemorragia, mas podemos usar ocitocina, metilergometrina e misoprostol em casos de atonia uterina. Em paralelo a esses fármacos, devemos administrar o ácido tranexâmico e tentar as terapias intensivas.
Curiosidade: existem algumas manobras para realizar em casos específicos, como a de Taxe (para inversão uterina), de Hamilton (para atonia uterina) e a Cirurgia de Huntington (fracasso de Taxe).
Morbidade Febril
Quando a paciente apresenta temperatura de 38* ou mais, por 2 dias, durante os primeiros 10 dias pós-parto (menos nas primeiras 24h). A febre se apresenta por salpingite, abscesso pélvico, parametrite e ooforite. A endometriose, também, é uma importante causa e pode ser diagnosticada pela Tríade de Bumm (útero doloroso + amolecido + hipoinvoluido). O tratamento inclui esquemas de Clindamicina + Gentamicina e Ampicilina-sulbactam.
Curiosidade: Nem sempre é necessário realizar a curetagem da paciente!
Tromboflebite Pelvica
Essa se caracteriza por ser uma febre persistente mesmo em uso de antibioticoterapia, geralmente de 3 a 5 dias após a cesárea. O diagnóstico é de exclusão e é feito com TC com contraste ou com RNM de pelve. O tratamento envolve a busca por anticoagulação plena e antibioticoterapia.
Mastite
Frequentemente causado pelo S. Aureus é um processo infeccioso que acomete a mama. As pacientes apresentam febre, dor, calor e rubor na pele, além da turgência mamária. O tratamento ocorre por antibioticoterapia e durante ele não há contraindicações para a amamentação.
Blues pós-parto
É uma alteração transitória caracterizada por alteração de humor, frequentemente rápida, que envolve tristeza, irritação, ansiedade, insônia e facilidade de choro. Essa condição aparece, geralmente, no 3° dia pós-parto e desaparece por volta da terceira semana.
Depressão pós-parto
Define-se pelas alterações de humor deprimido ou perda de interesse/prazer e/ou outros sintomas que se apresentam na maior parte do dia, na maioria dos dias, por no mínimo 2 semanas.
Essas últimas duas condições de saúde mental têm fatores de risco em comum, como antecedentes de depressão ou violência doméstica, apesar de serem enfermidades diferentes. Com isso, o acompanhamento profissional dessas gestantes é primordial para o tratamento dessas condições.
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