Tudo o que você precisa saber sobre sangramentos na 1ª metade da gravidez.
Leia abaixo
Sabia que Ginecologia e Obstetrícia é uma das grandes áreas cobradas nas provas de residência? Além disso, muitas gestantes procuram primeiro uma UPA em casos de sangramento. Então, é importantíssimo que saibamos conduzir esse tipo de caso. Assim, para compreendermos bem esse tema, vamos dividi-lo em sangramento de 1ª e 2ª metade da gravidez. Bora lá?
Sangramento na gestação
Cerca de 10 a 15% das gestações tem hemorragias e consideramos sangramento de 1ª metade os que ocorrem até 20 semanas da gravidez. Dessa forma, sempre que estivermos diante de um sangramento nesse período, devemos pensar em 3 possibilidades:
- Abortamento
- Gravidez ectópica
- Doença trofoblástica gestacional
Abortamento
- Definição: interrupção da gestação com ≤ 22 semanas e/ou 500g.
⚠️ Na prática, é importante lembrar que, mesmo diante de um abortamento, precisamos prescrever imunoglobulina anti-Rh se a mãe for Rh negativo!
Desse modo, podemos classificar o abortamento de em:
- Subclínico: antes da próxima falha menstrual ou seja antes do diagnóstico da gestação.
- Clínico: após confirmar a gestação pelo BHCG ou USG.
- Precoce: se ≤ 12 semanas.
- Tardio: se > 12 semanas.
- Habitual ou recorrente: se ≥ 3 perdas. *Nesses casos, devemos investigar a causa.
Dessa forma, dentre as etiologias do abortamento, incluímos:
- anormalidades cromossômicas;
- desordens anatômicas (como incompetência istmo-cervical, mioma, malformação uterina, entre outros);
- doenças endócrinas (como insuficiência lútea, DM, etc);
- distúrbios imunológicos (como a SAAF) e infecções.
Idade materna avançada, etilismo, uso de drogas ilícitas, aborto espontâneo prévio e obesidade podem ser considerados fatores de risco (FR) ****para abortamento.
Portanto, o ponto mais importante na prática clínica, após o diagnóstico do abortamento, é identificar se o colo apresenta-se aberto ou fechado. Quando estamos diante de um colo aberto, podemos classificar em: abortamento incompleto, inevitável ou infectado. Já em um colo fechado, classificamos em: ameaça, abortamento completo ou retido.
O que fazer diante de um
abortamento com colo aberto?
🤔 DICA:
Aberto eu vou Agir! = esvaziamento.
Aberto é IN: incompleto, inevitável ou infectado.
Dessa forma, consideramos abortamento incompleto se a altura do fundo de útero (AFU) estiver menor que a esperada para a idade gestacional (IG) e/ou a USG mostrar restos ovulares, ou seja, endométrio > 15mm. Nesses casos, a conduta é esvaziamento uterino, que pode ser feito por AMIU, aspiração à vácuo, curetagem ou por via alta.
Assim, considera-se um abortamento inevitável é considerado quando estamos diante de uma AFU compatível com a IG + sangramento + dor em cólica clínica. Nesses casos, é possível identificar o feto dentro do útero, com presença ou não de BCF. 70% desses abortamentos ocorrem com ≤ 8 semanas gestacionais e tem resolução espontânea em até 72 horas. Caso isso não ocorra, devemos realizar o esvaziamento uterino.
Desse modo, de um abortamento infectado, teremos uma apresentação clínica diferente de acordo com a extensão da infecção. Quanto mais espalhada a infecção, mais evidentes os sintomas. A USG pode mostrar restos ovulares e/ou coleções purulentas no fundo de saco. A conduta é internar, realizar exames laboratoriais, iniciar antibioticoterapia e, por fim, esvaziamento uterino. Em casos graves, histerectomia pode ser necessária.
👀 DE OLHO NA PRESCRIÇÃO 💊
Gentamicina 5mg/kg IV + clindamicina 2,7g/dia IV por 7-10 dias. *Ajustar doses para serem administradas 1x/dia. *Se falha na resposta, associar ampicilina ou penicilina.
O que fazer diante de um
abortamento com colo fechado?
Sendo assim, em caso de um abortamento completo, teremos uma parada ou diminuição súbita do sangramento e das dores associada a uma USG sem restos ovulares (endométrio < 15mm). Em casos como estes, a conduta é acompanhar ambulatorialmente e lembrar de investigar a possibilidade de gestação ectópica.
Considera-se ameaça de abortamento, quando há sangramento + cólicas, AFU compatível com a IG, USG sem alterações e BCF presente. Nesses casos, a conduta é expectante. Devemos indicar repouso relativo, abstinência sexual e fornecer apoio psicológico a gestante.
No abortamento retido, teremos uma AFU compatível ou menor do que a esperada para IG e ausência de BCF. A conduta mais adequada é o esvaziamento, visando evitar o aumento do sangramento e a possibilidade de infecção.
Gestação ectópica (GE)
Definição: implantação do blastocisto fora do endométrio da cavidade uterina.
⚠️ Suspeitar sempre que: BHCG positivo + USG sem mostrar saco gestacional + sangramento + dor abdominal
Consideramos FR cirurgia prévia na trompa, GE prévia, alterações anatômicas da trompa, endometriose, DIP, FIV, etc. Entretanto, 50% dos casos não tem FR identificável. Desse modo, local mais comum de implantação é a região ampular da tuba uterina.
Assim, a conduta diante de uma GE vai depender da estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa e oo desejo da mulher em relação a uma nova gestação. As opções são: tratamento cirúrgico, medicamentoso (metotrexato) e conduta expectante. No caso de GE rota, a conduta é cirúrgica por causa da instabilidade hemodinâmica.
Doença trofoblástica gestacional (DTG)
Devemos suspeitar de DTG se estivermos diante de: pré-eclâmpsia com < 20 semanas + AFU maior que o esperado para IG + expulsão de vesículas.
A DTG pode ser considerada benigna (mola hidatiforme) ou maligna (neoplasia trofoblástica). Consideramos como FR a idade materna > 40 anos, intervalo interpartal curto, abortamentos prévios e mola anterior.
Diante de uma DTG benigna, o tratamento de escolha é o esvaziamento uterino + exame histopatológico. Também deve ser realizado um acompanhamento ambulatorial para dosar os níveis de BHCG. Já na DTG maligna, o tratamento é a quimioterapia.
E aí, já se sente pronto para investigar e conduzir um caso de sangramento na 1ª metade da gravidez? Em breve, vamos te preparar para quando estiver diante de um sangramento na 2ª metade, ok? Portanto, lembre-se de anotar os pontos principais do que você estudou hoje.
Mas, enquanto a 2ª parte não chega, que tal saber um pouco mais sobre a Residência em Ginecologia e Obstetrícia com a Dra. Nicole Kemberly? Então acompanhe o episódio abaixo do nosso Podcast Papo de Residente:
https://youtu.be/2wnKau453wU
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