O que pode ser conceituado como anormal?
Nós já sabemos que o volume normal de sangramento menstrual é de 7 a 80 mL de sangue. O ciclo varia de 24 a 38 dias, com extravasamento de sangue durando 4 a 8 dias. Algumas condições adversas podem desregular esses parâmetros e causar um sangramento anormal. O sangramento uterino anormal (SUA) acontece quando há perda menstrual excessiva ou alteração dos parâmetros da menstruação (como volume, duração e frequência). Essa anormalidade é denominada crônica quando perdura mais de 6 meses. Além disso, podemos identificar a anemia ferropriva como a causa mais comum da anormalidade.
Etiologias
Existem várias etiologias, estruturais e não estruturais. Por isso, foi criado o mnemônico PALM COEIN. A palavra PALM refere-se às causas estruturais, e o COEIN as não estruturais.
Causas estruturais
- Pólipo
- Adenomiose
- Leiomioma
- Malignidade
- Pólipos
Esses achados podem ser endocervicais: são avaliados pelo exame físico (pois se exteriorizam pelo colo do útero) e retirados em nível ambulatorial. Além disso, podem ser endometriais: achados em USG (normalmente em períodos de peri e pós menopausa), podem ser vistos muito bem na histeroscopia e histerossonografia e normalmente são hiperecogênicos. Digite seu texto aqui.
- Adenomiose
São a invasão de tecido endometrial no miométrio. Os sintomas variam conforme a profundidade atingida do miométrio, mas envolvem dor pélvica e fluxo menstrual aumentado. O diagnóstico é feito por USG TV e RM de pelve. Neles é possível ver interrupção da zona juncional, espessamento endometrial assimétrico e cistos miometriais.
- Leiomiomas
São achados tumores benignos das células musculares e estas são classificadas pela FIGO de acordo com a localização.
| 0 | Intracavitário, pediculado |
| 1 | submucoso, menos que 50% intramural |
| 2 | submucoso, maior ou igual que 50% intramural |
| 3 | intramural, tangenciando o endométrio |
| 4 | intramural |
| 5 | subseroso, menor igual a 50% intramural |
| 6 | subseroso, maior que 50% intramural |
| 7 | submucoso, pediculado |
| 8 | outros (ex: cervical, parasita) |
- Malignidade (Câncer de endométrio)
Causado por hiperplasia ou neoplasia. Há maior risco em mulheres obesas, hipertensas, diabéticas, nulíparas com menopausa tardia ou anovulação crônica. A atrofia endometrial é a causa mais comum de sangramento pós-menopausa, embora devamos descartar sempre a malignidade. Vale, ainda, lembrar que também existe a possibilidade de câncer de colo de útero. A avaliação ocorre com USGTV e valores maiores que 4-5mm investigam-se em mulheres pós-menopausa. Para mulheres em período fertil não há valores de referência.
Causas não estruturais
- Coagulopatias
- O – Disfunção Ovariana
- Iatrogenias
- Não Classificadas
- Coagulopatias
Quando há aumento de volume desde a menarca, consideramos como causa primária. Contudo, pode haver coagulopatias secundárias. Além das coagulopatias, pode haver epistaxe, gengivorragia, sangramento excessivo em traumas ou cirurgias. A Doença de Von Willebrand é a principal causa dessa condição e acontece devido a deficiência da proteína de mesmo nome (afeta o funcionamento das plaquetas). Além dessa doença, outras causas são a hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e hepatopatia.
- Ovulação – Disfunção
Acontece em casos de imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário (principalmente nos dois primeiros anos de menacme e durante a transição menopausal). A alteração nos níveis de progesterona (causa da estabilidade endometrial) advém da SOP e da anovulação secundária à obesidade. Além disso, podemos citar a amenorréia hipotalâmica (por transtornos alimentares ou estresse) como causa desse tipo.
- Endometriais
Ocorre por alterações da hemostasia endometrial local por deficiências de agentes vasoconstritores, por lise acelerada do trombo endometrial, ou por endometriose (DIP). Nesse caso há outros comemorativos, como febre, dispareunia, conteúdo vaginal purulento, etc.
- Iatrogênicas
Essas são causas muito comuns de SUA (pelo uso de DIU, agentes farmacológicos hormonais, anticoagulantes orais ou tamoxifeno). Vale ressaltar ainda, que os anticoncepcionais orais podem causar Spotting (principalmente por esquecimento).
- Não Classificadas
Dentre elas, podemos citar as malformações arteriovenosas, hipertrofia miometrial, istmocele (enfraquecimento do miométrio no local da cicatriz) e alterações mullerianas.
Diagnóstico
Em prontos socorros, deve-se checar os sinais vitais, estabilizar hemodinamicamente a paciente e descartar a possibilidade de gravidez à princípio. Depois, nós médicos devemos administrar a expansão volêmica (com cristalóide a 20 ml por kg) e avaliar a necessidade de transfusão sanguínea. Ainda mais, pode-se administrar antifibrinolíticos. Se houver suspeita de hiperplasia ou miomatose uterina, indica-se o uso de ACO ou progestagênio isolado. Quando houver laceração pós-coito ou tumores, pode-se usar o tampão vaginal.
Tratamento Clínico
Preferível o uso de estrogênio e progestagênio oral (se houver contraindicação ao estrogênio, usa-se desogestrel ou acetato de medroxiprogesterona). Quando a disfunções ovarianas, administrasse progestagênio isolado cíclico por 10 a 14 dias (na segunda fase do ciclo). Se a paciente estiver tentando engravidar, é usado o ácido tranexâmico e AINES em vez dos outros. Na doença de Von Willebrand, faz-se desmopressina (embora tenda a bloquear a menstruação).
Tratamento Cirúrgico
Indicado quando há infertilidade com distorção da cavidade, SUA refratária ao tratamento clínico, sintomas compressivos ou suspeita de malignidade (sarcoma). Nesse caso, realiza-se a Histerectomia, Miomectomia (que depende da classificação recebida no FIGO, sendo histeroscópica ou laparoscópica) e polipectomia. Se o mioma é muito volumoso, realiza-se procedimentos análogos de GnRH e embolização de artérias uterinas.
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