Nesse post iremos explicar o passo a passo para realizar a Sequência Rápida de Intubação com segurança e tranquilidade.
O que é Sequência Rápida de Intubação?
A Sequência Rápida de Intubação (SRI) consiste em uma técnica estabelecida em 7 passos. Ela se realiza em uma pré-oxigenação, indução da sedação seguida de bloqueio neuromuscular sem a necessidade de ventilação por pressão positiva.
Tendo em vista essas características, em situações de “crash airway” (parada cardiorrespiratória, respiração agônica), a intubação orotraqueal (IOT) deve ser imediata, com contraindicação do uso da SRI.
A SRI visa minimizar a taxa de complicações durante a IOT, entretanto elas ainda podem se apresentar em até 45% dos casos, como a intubação seletiva, intubação esofágica, hipotensão arterial, parada cardiorrespiratória, entre outros.
Passo 1: Preparação da Sequência Rápida de Intubação
O primeiro passo consiste na organização e teste de todo material que será utilizado durante a intubação. Escolha de medicações, verificação do funcionamento do acesso venoso e dos equipamentos de resgate, caso se depare com alguma dificuldade para realizar a IOT, como bougie, material para aspiração, laringoscópio articulado, máscara laríngea.
Além disso, deve-se garantir a monitorização do paciente e definir papeis de cada membro da equipe.
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Passo 2: Pré-oxigenação
No segundo passo, há o enfoque em garantir uma boa reserva de oxigênio para o paciente por 3 a 5 minutos. Ele ocorre através da bolsa-válvula-máscara ou máscara não reinalante, oferecendo um fluxo de 10 a 12 L/min.
Lembre-se que no uso de bolsa-válvula-máscara, você NÃO deve realizar compressões no AMBU caso seu paciente apresente respiração espontânea; a ventilação deve ocorrer de forma “passiva”, pois esse ato pode favorecer regurgitação do conteúdo gástrico aumentando o risco de complicações.
Passo 3: Pré-Otimização
O terceiro passo é especialmente importante em situações em que intubação não é iminente, e foca em avaliar e compensar a hemodinâmica do paciente para evitar um desfecho desfavorável durante o procedimento.
Além disso, nessa etapa também analisamos a necessidade do uso de fentanil ou lidocaína e quanto deve ser administrado, já que o pico plasmático é atingido em torno de 3 a 4 min.
Analgesia
- Fentanil – opióide
- Apresentação: Ampola de 2,5 e 10 ml – 50µg/mL
- Dose: 1 a 3µg/kg lento, 3min antes da sedação.
- Vantagem: tempo de ação rápido (<1 min), e ser hemodinamicamente estável.
- Eventos adversos: hipotensão arterial, depressão respiratória e sedação, náuseas, vômitos e rigidez torácica.
- Antídoto: Naloxone
Atenção: Tórax duro! Complicação decorrente da infusão rápida do fentanil, corrigir com nalxone ou de bloqueadores neuromusculares de ação curta seguidos de intubação.
- Lidocaína sem vasconstrictor
- Apresentação: 2% 20 ml – 20mg/mL
- Dose: 1 a 1,5 mg/kg lento, 2 minutos antes da sedação
- Suprime o reflexo de tosse prevenindo aumentos temporários de pressão intracraniana durante intubação, podendo ser útil na asma, DPOC e em paciente secretivo.
Passo 4: Indução e paralisia
No quarto passo ocorrerá a definição das drogas que serão utilizadas como sedativo e o bloqueador neuromuscular, portanto, deve-se atentar aos efeitos colaterais, contraindicações das medicações e individualizar quais drogas devemos utilizar levando em conta a situação clínica do paciente.
Sedação (Indução)
Propofol
- Apresentação: 10 mg/ml -mais comum (20, 50 ou 100 mL) ou 20 mg/ml (50 mL);
- Dose: 2mg/kg EV;Medicação mais comum utilizada para SRI.
- Vantagens: início em 30-45 segundos, suprime reflexos de via aérea, induz apnéia, duração de 5 a 10 minutos, medicação de escolha para grávidas.
- Desvantagens: hipotensão por vasodilatação venosa e arterial, inotrópico negativo (cardiodepressão)
- Quetamina
- Apresentação: 50mg/mL – Frasco-ampola de 10 mL.Dose 1-2mg/kg EV
- Vantagens: A quetamina já é um potente analgésico, não necessitando de analgesia complementar, provoca sedação dissociativa e mantém drive respiratório, podendo realizar procedimentos cm paciente acordado. Além disso, tem efeito broncodilatador, sendo medicação de escolha em quadros de broncoespasmo.
- Desvantagens: ativação adrenérgica, causando taquicardia, aumento da PAS, aumento da pressão intracraniana, sendo contraindicado nesses casos.
- Midazolam
- Apresentação: 1mg/mL (com 5 ml) ou 5mg/mL (com 3 ou 10 mL)
- Dose: 0,3 mg/kg
- Vantagem: Potente indutor amnéstico e mais acessível.
- Desvantagem: Efeito hipotensor moderado
Bloqueadores neuromusculares – Paralisia
- Succinilcolina
- Apresentação: 100mg (pó) – diluir para 10 ml AD – 10mg/mL
- Dose: 1-1,5mg/kg EVTempo de ação em 30 a 60 segundos. A maioria dos pacientes têm fasciculações. Pode causar aumento da pressão intragástrica
- Vantagem: Droga mais barata e, por isso, mais acessível nos diversos serviços.
- Desvantagens: hipertermia maligna, aumento de potássio sérico.
- Contraindicado em casos de hipercalemia, doença renal com nível de potássio desconhecido e grandes queimados, toxicidade por digitálicos, politrauma, alteração da medula espinhal, miopatias de musculatura esquelética.
- Cisatracúrio
- Apresentação: 2mg/ml – Frasco-ampola com 5mLDose: 0,4mg/kg EV
- Paciente com hipertensão intracraniana estabelecida ou possibilidade.
Passo 5: Posicionamento
O posicionamento do paciente é um passo fundamental para o sucesso da IOT, a posição adequada é a “sniffing position” ou posição olfativa / do cheirador, com leve extensão da cabeça com colocação de um coxim na região suboccipital do paciente com o objetivo de alinhar o meato acústico externo da orelha com o esterno.
A hiperextensão será realizada, entretanto, mantendo-se o coxim na região suboccipital, objetivando o alinhamento dos 3 eixos, como você pode observar abaixo.
Passo 6: Passagem e posicionamento
Após 1 minuto da administração das medicações, deve-se, no sexto passo realizar a intubação orotraqueal, com o uso do laringoscópio ou videolaringoscópio com a mão esquerda, posicionar a lâmina na valécula e realizar o movimento de 45° (na prática fazer o movimento “para o teto”), após isso, deve-se introduzir o tubo sob visualização direta da fenda glótica, tendo o cuidado de não realizar o movimento de báscula (alavanca).
Deve-se, posteriormente, insuflar imediatamente o balonete do cuff e confirmar a intubação por meio de capnografia, ausculta gástrica e pulmonar, confirmando a bilateralidade da ausculta.
Ainda nesta etapa deve-se ajustar a cânula (à 3 cm da carina) mediante avaliação da ausculta e/ou radiografia, fixar o tubo e acoplar o paciente ao ventilador.
Passo 7: Pós-intubação
Por fim, o último passo refere-se a realizar os cuidados para o paciente manter-se seguradamente intubado como: proteção ocular, manutenção de anestesia, administrar dose plena de relaxante muscular e de opióide, ajustar parâmetros do ventilador, corrigir possíveis alterações hemodinâmicas e avaliar passagem de sonda oro ou nasogástrica.
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