Sequência Rápida de Intubação: Guia Completo

Nesse post iremos explicar passo a passo sobre como realizar a sequência rápida de intubação com segurança e tranquilidade.

O que é Sequência Rápida de Intubação?

A Sequência Rápida de Intubação (SRI) consiste numa técnica estabelecida em 7 passos para a realização de uma intubação em que se realiza uma pré-oxigenação, indução da sedação seguida de bloqueio neuromuscular sem a necessidade de realização de ventilação por pressão positiva.Tendo em vista essa característica, em situações de “crash airway” (parada cardiorrespiratória, respiração agônica), a intubação orotraqueal (IOT) deve ser feita de imediato, estando contraindicado o uso da SRI.A SRI visa minimizar a taxa de complicações durante a IOT, entretanto as complicações podem se apresentar em até 45% dos casos como a intubação seletiva, intubação esofágica, hipotensão arterial, parada cardiorrespiratória entre outros.

Passo 1: Preparação da Sequência Rápida de Intubação

O primeiro asso consiste na organização e teste de todo material que será utilizado durante a intubação, escolha de medicações, verificar se o acesso venoso está funcionante e equipamentos de resgate caso se depare com alguma dificuldade para realizar a IOT, como bougie, material para aspiração, laringoscópio articulado, máscara laríngea.Além disso, deve-se garantir a monitorização do paciente e definir papeis de cada membro da equipe.Saiba mais sobre: Estratégias de avaliação de via aérea difícil: Classificação Mallampati e outros parâmetros. & Estratégias de avaliação de via aérea difícil: Classificação de Cormack-Lehane [ANEXAR LINK]

Passo 2: Pré-oxigenação

No segundo passo, há o enfoque em garantir uma boa reserva de oxigênio para o paciente por 3 a 5 minutos, através da bolsa-válvula-máscara ou máscara não reinalante, oferecendo um fluxo de 10 a 12 L/min.Lembre-se que no uso de bolsa-válvula-máscara, você NÃO deve realizar compressões no AMBU se seu paciente apresentar respiração espontânea; a ventilação deve ocorrer de forma “passiva”, pois esse ato pode favorecer regurgitação do conteúdo gástrico aumentando o risco de complicações.

Passo 3: Pré-Otimização

O terceiro passo é especialmente importante em situações em que intubação não é iminente, e foca em avaliar e compensar a hemodinâmica do paciente para evitar um desfecho desfavorável durante o procedimento.Além disso, nessa etapa também analisamos a necessidade do uso de fentanil ou lidocaína e quanto deve ser administrado, já que pico plasmático é atingido em torno de 3 a 4 min.

Analgesia

• Fentanil – opióide
  • • Apresentação: Ampola de 2,5 e 10 ml – 50µg/mL
  • • Dose: 1 a 3µg/kg lento, 3min antes da sedação.
  • • Vantagem: tempo de ação rápido (<1 min), e ser hemodinamicamente estável.
  • • Eventos adversos: hipotensão arterial, depressão respiratória e sedação, náuseas, vômitos e rigidez torácica.
  • Antídoto: Naloxone

Atenção: Tórax duro! Complicação decorrente da infusão rápida do fentanil, corrigir com nalxone ou de bloqueadores neuromusculares de ação curta seguidos de intubação.

• Lidocaína sem vasconstrictor
  • • Apresentação: 2% 20 ml – 20mg/mL
  • • Dose: 1 a 1,5 mg/kg lento, 2 minutos antes da sedação
  • Suprime o reflexo de tosse prevenindo aumentos temporários de pressão intracraniana durante intubação, podendo ser útil na asma, DPOC e em paciente secretivo.

Passo 4: Indução e paralisia

No quarto passo ocorrerá a definição das drogas que serão utilizadas como sedativo e o bloqueador neuromuscular, portanto, deve-se atentar aos efeitos colaterais, contraindicações das medicações e individualizar quais drogas devemos utilizar levando em conta a situação clínica do paciente.

Sedação (Indução)

• • Etomidato
    • • Apresentação: Ampola 2mg/mL – 10 mL
    • • Dose: 0,2-0,4mg/kg EV
        • • 1 ml para cada 10 kg (0,2 mg/kg)
    • • Medicação de efeito rápido e tempo de ação curto.
    • • Vantagem: Não causa vasodilatação, depressão miocárdica ou hipertensão intracraniana, logo, está indicado para pacientes hipotensos e cardiopatas.
    • • Cuidados: Pode causar insuficiência adrenal transitória, não está envolvido com aumento de mortalidade.

• • Propofol
    • • Apresentação: 10 mg/ml -mais comum (20, 50 ou 100 mL) ou 20 mg/ml (50 mL);
    • • Dose: 2mg/kg EV;
    • • Medicação mais comum utilizada para SRI.
    • • Vantagens: início em 30-45 segundos, suprime reflexos de via aérea, induz apnéia, duração de 5 a 10 minutos, medicação de escolha para grávidas.
    • • Desvantagens: hipotensão por vasodilatação venosa e arterial, inotrópico negativo (cardiodepressão)

• • Quetamina
    • • Apresentação: 50mg/mL – Frasco-ampola de 10 mL.
    • • Dose 1-2mg/kg EV
    • • Vantagens: A quetamina já é um potente analgésico, não necessitando de analgesia complementar, provoca sedação dissociativa e mantém drive respiratório, podendo realizar procedimentos cm paciente acordado. Além disso, tem efeito broncodilatador, sendo medicação de escolha em quadros de broncoespasmo.
    • • Desvantagens: ativação adrenérgica, causando taquicardia, aumento da PAS, aumento da pressão intracraniana, sendo contraindicado nesses casos.

• Midazolam
  • • Apresentação: 1mg/mL (com 5 ml) ou 5mg/mL (com 3 ou 10 mL)
  • • Dose: 0,3 mg/kg
  • • Vantagem: Potente indutor amnéstico e mais acessível.
  • Desvantagem: Efeito hipotensor moderado

Bloqueadores neuromusculares – Paralisia

• • Succinilcolina
    • • Apresentação: 100mg (pó) – diluir para 10 ml AD – 10mg/mL
    • • Dose: 1-1,5mg/kg EV
    • • Tempo de ação em 30 a 60 segundos. A maioria dos pacientes têm fasciculações. Pode causar aumento da pressão intragástrica.
    • • Vantagem: Droga mais barata e, por isso, mais acessível ns diversos serviços
    • • Desvantagens: hipertermia maligna, aumento de potássio sérico.
    • • Contraindicado em casos de hipercalemia, doença renal com nível de potássio desconhecido e grandes queimados, toxicidade por digitálicos, politrauma, alteração da medula espinhal, miopatias de musculatura esquelética.

• • Rocurônio
    • • Apresentação: 10mg/mL – Frasco-ampola com 5mL
    • • Dose: 1-1,2mg/kg EV (1ml para cada 10 kg)
    • • Tempo de ação em 55 a 75 segundos com duração de efeito de 53 a 73 minutos.
    • • Não traz problemas para acientes hipercalêmicos ou com potencial para hipercalemia.
    • • Antídoto: Sugammadex

• Cisatracúrio
  • • Apresentação: 2mg/ml – Frasco-ampola com 5mL
  • • Dose: 0,4mg/kg EV
  • Paciente com hipertensão intracraniana estabelecida ou possibilidade.

Passo 5: Posicionamento

O posicionamento do paciente é um passo fundamental para o sucesso da IOT, a posição adequada é a “sniffing position” ou posição olfativa / do cheirador, com leve extensão da cabeça com colocação de um coxim na região suboccipital do paciente com o objetivo de alinhar o meato acústico externo da orelha com o esterno.A hiperextensão será realizada, entretanto, mantendo-se o coxim na região suboccipital, objetivando o alinhamento dos 3 eixos, como você pode observar abaixo.

Passo 6: Passagem e posicionamento

Após 1 minuto da administração das medicações, deve-se, no sexto passo realizar a intubação orotraqueal, com o uso do laringoscópio ou videolaringoscópio com a mão esquerda, posicionar a lâmina na valécula e realizar o movimento de 45° (na prática fazer o movimento “para o teto”), após isso, deve-se introduzir o tubo sob visualização direta da fenda glótica, tendo o cuidado de não realizar o movimento de báscula (alavanca).Deve-se, posteriormente, insuflar imediatamente o balonete do cuff e confirmar a intubação por meio de capnografia, ausculta gástrica e pulmonar, confirmando a bilateralidade da ausculta.Ainda nesta etapa deve-se ajustar a cânula (à 3 cm da carina) mediante avaliação da ausculta e/ou radiografia, fixar o tubo e acoplar o paciente ao ventilador.

Passo 7: Pós-intubação

Por fim, o último passo refere-se a realizar os cuidados para o paciente manter-se seguradamente intubado como: proteção ocular, manutenção de anestesia, administrar dose plena de relaxante muscular e de opióide, ajustar parâmetros do ventilador, corrigir possíveis alterações hemodinâmicas e avaliar passagem de sonda oro ou nasogástrica.

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