Veias do Pescoço: a anatomia que você PRECISA saber para não passar vergonha na hora de fazer seu primeiro acesso central
O acesso vascular central é um dos procedimentos mais importantes da medicina, pode salvar a vida do seu paciente quando bem indicado e sua execução é uma das competências exigidas de um médico formado generalista. Ou seja, não precisa ser cirurgião vascular ou intensivista para poder fazer, ou melhor, para precisar saber fazer tal procedimento.
Assim sendo, a maioria dos médicos aprende a fazer o acesso central durante os dois últimos anos da graduação, no internato. Contudo, muitas vezes, antes da primeira vez que se executa tal acesso, muita insegurança passa na cabeça, devido aos conhecidos riscos de complicações pela presença de estruturas anatômicas nobres adjacentes ao sítio que se quer puncionar. Por isso é necessário ter um conhecimento anatômico básico para entender bem a técnica correta do procedimento.
Há mais de um local para tal acesso: pode-se puncionar as veias jugular interna, subclávia ou femoral, sendo que cada uma tem riscos e vantagens. A femoral, por exemplo, está mais associada a infecções, pela proximidade com o períneo, e a subclávia, por sua vez, é a que tem maior risco de pneumotórax, devido à proximidade com os ápices pulmonares. A jugular, no entanto, também é próxima de uma artéria pouco famosa… as CARÓTIDAS! Imagina você tentar passar um central e do nada o sangue começa a pulsar? Ou até pior… ao progredir o fio guia sem saber que puncionou a carótida, passa o acesso central direto para o cérebro!
Sem mais drama, falaremos aqui sobre o acesso vascular pela jugular interna, a preferida. O que precisamos saber de anatomia dessa veia para não passar vergonha na hora que estivermos sendo orientados a fazer esse acesso pela primeira vez?
Primeiramente, é preciso saber que não existe apenas 1 jugular. Existem 6, ou seja, 3 de cada lado. A jugular anterior é menor e passa perto da tireoide, enquanto a jugular externa é lateral, superficial ao músculo esternocleidomastoideo (ECM), sendo visível em muitas pessoas. Confira na imagem a seguir:
Essas duas veias, sendo de menor calibre e tendo uma inserção de drenagem nas veias braquiocefálicas com ângulo reto, não são adequadas para punção e acesso central.
A jugular interna, por sua vez, é a veia mais calibrosa do pescoço e fica profunda e medial ao ECM. Ela se dispõe dentro de uma bainha de tecido conjuntivo, junto com o nervo vago e a artéria carótida comum, chamada bainha carótida. Devemos saber que a artéria é medial à veia e que o nervo vago costuma ser intermédio. As jugulares internas se unem às subclávias, de cada lado, formando as veias braquiocefálicas, comumente chamadas de “inominadas” na prática médica. As braquiocefálicas se unem formando a veia cava superior. A junção das jugulares com as subclávias se dá em ângulo obtuso, o que facilita a passagem do cateter central. Esse ângulo é maior à direita, sendo assim, esse é o lado preferencial (se for possível escolher) para a realização do acesso jugular interno.
Com essas noções anatômicas, temos o embasamento para pensarmos em como fazer uma cateterização de veia jugular interna.
Antes ainda de fazer o procedimento pela primeira vez, é necessário conhecer o básico dos materiais e da técnica para tal, mentalizando um passo a passo na cabeça. Sugerimos o vídeo do New England Journal of Medicine para esse fim.
Esperamos que esse post tenha servido de recordação para quem está nos últimos anos da faculdade lembrarem daquela velha anatomia do começo, e também que possa ter sido útil para que aqueles que estão nos primeiros anos compreendam que, afinal, grande parte dessa carga de matéria básica terá muito valor sim no futuro!
Por Gustavo Boog
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